医药学论文：再发腰椎间盘突出症的手术体会

【摘要】 目的 探讨再发腰椎间盘突出症的手术治疗效果。方法 我院1995~2005年对腰椎间盘突出症182例行手术治疗，其中再发12例，占手术治疗的6.5%，其中原间隙再发者3例，另一间隙突出者7例，手术失败者2例。12例再发患者我们采用了开窗、半椎板及全椎板切除摘除髓核，松解粘连解除狭窄等，再手术均获得满意的疗效。结果我们对12例复发患者进行手术治疗，其中随访8例，随访时间为6~12个月，优良率达80%左右，再次手术无一例感染、神经根损伤等并发症。结论只要诊断明确，定位准确、适时手术、术中操作谨慎，在分离、切除瘢痕粘连时注意防止神经根、硬膜损伤，大多数患者均可获得良好的疗效。

　　【关键词】 腰椎间盘突出症，再发；手术

　　腰椎间盘突出症自1934年Mixster行手术治疗以来手术方法和治疗效果不断改进和提高。但目前疗效优良率约为85%左右，同时尚有复发情况。统计我院自1995~2005年手术治疗182例，其中再发12例，复发率为6.5%。现总结报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组男8例，女4例，年龄范围25~58岁，平均38.5岁。两次手术间隔时间为

　　4个月~5年。

　　1.2 再发原因 12例均有轻重不同的腰部扭伤、摔伤、过劳、重度手法按摩史。

　　1.3 临床特点 单侧下肢有症状者8例，双下肢有症状者2例，有马尾症状者2例。

　　1.4 定位方法 通常于棘突旁压痛处安放无菌针头摄X线照片确定，也可利用CT和MRI确切定位。

　　1.5 术式选择 对12例再次手术者，我们采用了开窗手术1例，后路半椎板切除4例，全椎板切除7例。

　　1.6 手术效果 12例手术患者达到优4例，良6例，可1例，进步1例，差0例。

　　1.7 随访 对8例患者进行了随访，随访6个月~1年，结果优2例，良4例，可1例，进步1例，差0例。再次手术优良率为83%，无感染及神经损伤等并发症，再次手术无一例无效或加重。

　　2 讨论

　　2.1 复发原因 （1）初次手术前诊断不够十分明确。初次手术后临床症状、体征不消失、部分残留或缓解后又复发，这可能是手术本身问题，也可能是腰部疾病因素，初次手术摘除髓核，只解除神经被其受压所引起的症状和体征，而相应的解剖结构改变或伴有的其他组织病变尚未得以解决（如椎板增厚、黄韧带肥厚、钙化、侧隐窝狭窄、关节突肥大增生突入椎管等）。Kirkalady-Willis等认为椎间盘摘除术后症状未能彻底消失的原因往往是因为合并有椎管狭窄症存在，但术前未能识别，本组即有3例合并椎管狭窄症，均经再手术证实。（2）腰突症与腰椎管狭窄症并存时，症状复杂，因此手术方法应全面考虑，既要摘除髓核，又要行椎管、神经根管减压，这样才能提高疗效，减少复发［1］。（3）要注意到腰突症髓核摘除术后腰椎的继发性改变，术后可能因该节段的不稳定，如无损伤诱因尚可较长时期无症状，一旦有外伤时即可诱发再发。本组绝大多数患者均再度有不同程度的损伤史。（4）神经根粘连也是导致再发的常见原因。本组术中证实有如下几种粘连情况：①神经根腹侧粘连；②神经根与残存的黄韧带粘连；③残存的游离关节突，骨碎片及有神经根通道的粘连；④硬膜外瘢痕伸至神经根表面而形成粘连。以上几种粘连形式可同时或分别存在。分析粘连的原因多系术中操作粗暴，局部血肿、神经根牵拉过重所致。故在手术时椎间盘、黄韧带力求切净，止血要充分，对暴露的硬膜及神经根可利用游离或带蒂的脂肪、明胶海绵或硅橡胶膜覆盖，这就可极大地减少日后瘢痕粘连；⑤由于初次手术定位错误而未能摘除病变间盘，这在本组中就有2例，再度经造影、CT或MRI 检查确认。

　　2.2 再发手术的适应证及方法

　　2.2.1 适应证 初次手术后症状不缓解者；复发后症状比较严重者；神经损害体征明显者或高度怀疑有突向椎管者；中央型突出者。

　　2.2.2 方法 结合初次术式与本次详细检查及确切诊断来决定再次手术方法。（1）如初次行开窗手术，再发仍为原间隙同侧突出时，可采用半侧椎板，由正常组织向开窗部进行，如复发在对侧时可行另侧椎板切除开窗摘除髓核，松解粘连，解除狭窄。（2）如复发在原来间隙又有邻近间隙间盘突出时，可行半侧椎板或全椎板，手术应从邻近的间隙或正常组织进入逐达原间隙。（3）如果初次手术采用全椎板切除髓核摘除时，再次手术应从上下未切除的椎板开始，仔细分离，切除硬膜外瘢痕和神经根松解，以解除其束缚和压迫，当压迫束缚解除后往往可见硬膜囊膨隆饱满、搏动恢复［2］。

　　2.3 再发手术的评价 目前对再发腰椎间盘突出症的治疗尚有争议，国外学者Nachemsom等对此持保守态度，认为经过初次手术，局部组织结构不清，瘢痕组织多、粘连较严重，再次手术神经损伤几率大，而且疗效难以肯定。

　　笔者认为只要术前定位准确，手术尽可能减少对脊柱稳定性的破坏，术式严格选择，手术操作细致，术后减少外伤及避免重体力劳动，其患者都可以达到良好效果。