医药学论文：直肠癌安全远端切缘的研究进展

关键词： 直肠癌 癌旁移行黏膜(TM) 癌基因 抑癌基因 安全切缘
至今，外科手术仍是治疗直肠癌最有效的手段。然而，吻合口复发是导致手术失败的重要原因，吻合口复发率约为5％～15％［1］。吻合口复发的原因是多方面的，但远端肠管切除长度不够是公认的事实。有关癌肿远端肠管的最佳切除长度一直是学者们关注的焦点，至今尚无定论。
远端肠管切除长度不够导致吻合口复发主要有两方面的原因：一是直肠癌的远端扩散［2］，包括腔内、腔外扩散［3］，手术时未完全切除有癌细胞浸润的远端肠段，致残余癌灶增殖，吻合口复发；二是直肠癌远端肠管移行黏膜在组织化学、细胞增殖动力学、癌基因及抑癌基因等分子水平方面已有显著改变，与正常结肠黏膜不同［4］，已被认为处于癌前病变状态，况且结肠癌患者本身就对肿瘤具有易感性，当这些移行黏膜受手术刺激和在致癌因子的作用下易恶变成新发癌［2］。
(一)扩散方式及其受制因素　直肠癌远端扩散即癌细胞通过直接蔓延，沿淋巴、血管和神经向远侧肠管浸润，其壁内扩散的发生率约6.5％～26％［3］，其中，直接蔓延是主要的扩散方式。壁内扩散可发生于肠壁全层，但以黏膜下层最常见［5］。一般认为肿瘤组织分化越差，Dukes分期越晚，越易发生远端壁内扩散和扩散范围越大。Lazorthes［6］认为远端壁内有无扩散及其程度与有无淋巴结受累及其数量呈正相关。
80年代以来，国内外学者对直肠癌远端浸润范围进行组织病理学研究，结果多认为癌细胞向远侧扩展很少超过3 cm，中国结、直肠癌专业委员会建议直肠癌远端切除3 cm以上。我国学者郁宝铭、徐文怀等认为直肠癌远端切除3 cm已足够。许玉成等［10］研究了96例行Mile's手术的直肠癌标本，结果表明有远侧肠壁浸润63例(65.6％)，平均浸润长度1.34 cm，其中浸润长度＜1 cm者44例(69.8%)，1～2 cm者10例(15.9%)，2～3 cm者5例(7.95%)，认为远端安全切缘应以大体类型和术前活检组织学类型为依据，认为高、中分化的隆起型腺癌安全远端切缘可≤3 cm，低分化的腺癌应≥5 cm，溃疡型应3 cm以上，浸润型需切5 cm以上。
三. 直肠癌远端癌旁移行黏膜的有关问题
(二)TM的存在频率、长度及影响因素　以往癌旁TM长度的衡量标准是以高铁双胺-奥蓝(HID-AB)染色观察酸性黏蛋白组织化学变化而得出的。Greaves［12］报道95例结、直肠癌标本中93例存在TM黏蛋白的特征改变，癌旁TM长度变动于0～19.5 cm，平均长度为3.4 cm；王强等［13］研究直肠乙状结肠癌经腹前切除标本72例，发现均存在癌旁TM，远侧癌旁TM范围为0.3～9.6 cm，平均范围为(5.3±2.9) cm，其范围分布趋势较离散，未见围绕均数较集中分布现象，癌旁TM长度与肿瘤大小、Dukes分期、分化程度无显著相关性。
(四)TM中癌基因、抑癌基因及各自蛋白表达