医药学论文：境外医院管理的特征与思考

赵宁志1，斯友良2，魏 巍2，郑 保2，陈 飞2 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　摘要： 本文将对美国、英国、德国、瑞士、日本、新加坡、加拿大等境外医院的性质、类型、管理方式等方面进行介绍，从境外医院管理方式对我国医院管理的启示，为我国医院管理与改革的发展和研究提供借鉴和参考。
关键词： 境外医院；管理特征
根据境外部分国家和地区医院管理的主要特征，就医院性质、类型、管理方式等方面进行介绍，为我国医院管理与改革的发展和研究提供借鉴和参考。
1 部分国家和地区医院概述
1.1 美国 公立医院占27%，私立医院占73%。政府举办的公立医疗机构占10%，私立非营利占80%，私立营利占10%。医院分为综合医院、专科医院、亚急性医院和社区医院［1］。其中亚急性医院是介于综合医院和慢性病医疗机构之间的一种医疗机构。
1.2 英国 公立医院约占95%以上。在伦敦，私立医院仅占0.5%。
1.3 法国 私立医院下降趋势［2］。医院分为3级：大区或大区以上的专科医院、地区综合医院多于公立医院，但在全国医疗服务中，公立医院仍起着主导作用。法国的公立医院大多为综合医院，科室齐全、设备先进；而私立医院中不少为专科诊所，设备和条件一般较简单，规模大小不等［3］。
1.4 德国 公立医院、非营利医院和私人营利医院分别占37%、40%和23%；医院分为3种类型：公立医院由政府和社会团体或社会保险机构提供资金开办。非营利性医院由宗教或慈善团体和各类基金会捐资开办。私人营利医院由私人或数人合资开办。公立医院、非营利医院和私人营利医院病床数占全国床位总数的50%、40.4%和4.7%，公立医院在国家医疗服务中起主导作用。
1.5 加拿大 公立医院占87.6%，私立医院占4.6%，其余为联邦政府医院。公立医院接收所有的病人，而私立医院多为专科医院，接收私立保险病人和自费病人，联邦政府医院为不同的政府部门所拥有，如退伍军人医院、卫生与福利部医院、企业医院、国防部医院等。医疗机构主要有大学医院和省综合医院、地区医院和社区医院。
1.6 日本 国立或公立医院占80%，私立医院占20%。医院分为综合医院、结核病医院、精神病医院、传染病医院4种。按《医疗法》规定，18张床位以上称之为病院，18张床位以下称之为医院。根据医院的功能，又分为3种类型：特定机能病院，指大学附属病院、特别专科病院；一般病院，指县（市）立医院；疗养型医院。医院绝大多数为非营利性，由国家或地方政府投入建设。
1.7 台湾 公立医院占14%，私立医院占86%；其中公立医院和诊所包含省立医院、县（市）立医院、学校附设医院、荣民诊疗单位、政府机构附设医疗单位、军医院民众诊疗处等；私立医院和诊所包含财团法人医院、私立学校附设医院、其他法人附设医院、私立医院诊所等。
从部分国家和地区医院分类来看，一般私人医院和公司制医院多为营利性医院，而政府医院、教会医院、社区医院及其他私立医院多为非营利性医院。所有的公立医院都是非营利性医院，但非营利性医院不等于政府（公立）医院。所有的营利性医院都是私立医院，但并非所有的私立医院均属营利性医院。营利性医院要向政府纳税，目标是以最小的成本获得最大的利润。非营利性医院免税，但并非不赚钱，必须按服务水平收费，收入用于医院生存和发展，目标是提供最大量的服务。绝大多数工业发达国家，非营利性医院无论从数量还是质量上看，在整个医院体系中都居主体地位，起主导作用，反映了医疗保健服务的特殊性。
2 部分国家和地区医院管理形式
2.1 美国医院管理形式 美国政府对医院管理主要是医院的规划设置和旧医院的改造、登记注册医务人员的执照、监督检查医疗质量及医院安全防护，不直接管理医院。尽管美国医疗服务的市场竞争不断加强，但医院仍属于严格管理的行业。政府对医院的监督管理包括4个方面：（1）医疗质量控制。州政府发开业执照，联邦政府的确认和非官方组织（美国医学会、医院协会等）认可和鉴定。（2）医疗设施和服务项目控制。通过规划机构实施、组织过量新建医院和重复设置服务项目。（3）医疗费用控制。由于费用的快速上涨，联邦政府实施按疾病诊断付费方案（DRG）的预付制度。（4）服务利用控制。阻止不恰当入院和延长住院时间，降低医疗照顾制和医疗支助制费用。
2.2 英国医院管理形式 英国实行国家卫生服务制度（NHS）。英国对集中统一管理的医疗服务体系进行改革，将卫生供需职能从体制上分离。中央、地方的卫生管理部门，原本包揽一切的行政领导，改革后，各级政府的卫生部门不再直接组织医院提供医疗服务，也不再直接向医院分配医疗服务经费。中央政府不涉足具体运营决策，卫生部则通过医院运行绩效评价实施管理［2］。
2.3 德国医院管理形式 德国卫生保健系统的一个重要特征是联邦政府和州政府在管理上的分权决策。联邦政府，特别是国家卫生部，主要负责制定规范卫生服务提供及筹资的法律框架。在此方面，有3部重要法令：（1）《社会健康保险法》，主要涉及医疗提供者与购买者在合作过程中的利益分配和调节以及医疗质量保证等方面内容；（2）《医院筹资法》，主要解决医院投入成本及其补偿方面问题；（3）《全国医院价格条例》，主要解决医院运营成本及其补偿方面问题。各个州自治政府在医院的调控、筹资及监督中发挥重要作用，各州均有自己制定的医院发展规划［4］。德国区域医院规划的实施是德国宏观管理的一大特征。区域医院规划按3种基本原则将医院服务做不同层次来划分：（1）医学结构原则，即非专科医疗的集中服务和综合医疗的分散服务；（2）社会结构原则，即病床提供量的分散性服务，以避免病床过于集中到专科医院；（3）经济结构原则，即专科医疗集中服务的可能性，综合医疗分散程度的必要性。
2.4 加拿大医院管理形式 加拿大政府对医院的管理是通过医疗保险计划管理机构实施的，通过宏观调控，让医院发挥自主管理的优势。医院的管理结构有其独到之处。原因是整个国家医保制和病人之间的关系所决定的。公民向国家纳税，税收变成拨款分配到医院，省政府统一管理全部的医院，医院根据社区情况报全年预算，按照拨款去购买设备、卫生材料和除医生外的人员工资［5］。医生的工资根据看病人的帐单直接由政府开支。病人除在门诊看病的药费是自费外，住院包括吃饭和用药全部免费。政府统一管理医院，可以根据地区决定医院的性质、床位和分布。必要时合并或者新建医院。全民公费医疗的广覆盖、便捷和可操作性使得加拿大的医疗保障系统成为西方国家中最受人民欢迎的。
2.5 日本医院管理形式 日本严格规定医疗机构设置审批权限。实行计划医疗，主要强调医疗区域为单位配置必要的床位数。医疗区分为3级，能提供高度特殊性医疗服务的为三级医疗区；能提供普通住院医疗为二级；一级医疗区为社区保健区，是从事医疗保健的最基本单位。明确医疗机构功能，设置了两大医疗机构群，即能承担高度医疗的特定功能医院与适合疗养的疗养型病床群，对特定功能医院基本上强调转诊制度，这虽然从一定程度上限制了国民对医疗的选择权，但对各类医疗机构能发挥各自功能和特长，充实和强化社会保健，是医疗管理上必不可少的程序。实施医疗机构之间联合，特定机能病院逐步转向急诊、住院医疗，一般不设门诊部，根据病情和病程进行双相转诊［6］。日本卫生法制健全，主要有《医疗法》、《医师法》、《护士法》等14种法规。
2.6 瑞士医院管理形式 瑞士联邦目前有26个州，各州统管自己的卫生事业，各自制定本州的卫生法和组织机构。联邦政府则制定涉及全国性的法律。法律要求全体公民参加医疗保险，以满足治疗疾病和有关费用的需要。瑞士的卫生机构有：（1）联邦卫生局，承担卫生管理任务。下属联邦社会保险局，对所有社会保险机构实行法律上监督。联邦政府不制定医院的规划；（2）卫生局长会议，交流和协调各州关系；（3）卫生和医院管理学会，收集信息、保存资料和进行咨询；（4）瑞士医院管理协会；（5）州际药物管理联合会；（6）瑞士医生联合会及瑞士红十字会。
2.7 新加坡医院管理形式 新加坡自1985年开始对全国的公立医院实施改革，尽管医院的所有权仍属于政府，但在运行方面引进了私营企业的操作方式，即引进商业运作和商业管理的模式。政府下放医院管理自主权给私人有限公司管理政府医院，由各方面代表组成公司董事会，由董事会制定医院发展规划、方针政策、审批收费标准和大型设备、基本建设项目的经费使用等，委任医院总监（院长）全面管理医院，总监向董事会负责，医院管理和医疗服务质量每年由全国大会根据病人、社会的意见对医院进行评估［7］。新加坡政府医院重组后，受权委托私人有限公司自行管理，并实行医疗保健储蓄制度，使医院有了自主权，医院管理有了主动性和灵活性，医疗保健储蓄制度的实行也保证了穷人的基本医疗保健。
2.8 台湾医院管理形式 台湾当局主要通过卫生法规对医院进行管理，并制定大量的办法和标准，如医疗机构、护理机构、医学放射所、医学检验所均有设置标准对医疗机构设置及使用昂贵或具有危险性医疗仪器有审查及评估办法，医院紧急灾害应变措施及检查办法，医疗院所办理转诊行为的须知等。同时，当局通过建立医疗网计划、总额预算支付方法、门诊合理量的制定等多种宏观控制措施来降低医疗费用，合理配置卫生资源。台湾医药卫生界在制定中长期卫生发展目标的同时提出"诊断组织能力，重新整合资源，全面提升医疗卫生保健体系的效能和效率"的行政改革计划，概括为"理念再造、组织再造、法制再造"［8］。同时，还进行了医疗质量管理改革，包括医疗服务品质、医疗安全品质、医疗照护品质，加强了医院评鉴管理、医药分开管理等。
3 对我国医院管理的思考
3.1 调整政府在医疗服务体系中的角色和职能定位 德国实行卫生服务购买者与提供者的分离。政府不直接经营医院，把卫生改革重点放在医院自治甚至公司化管理上，使医院在人事、财政等方面拥有更大的自主权，并在医疗服务市场中引进竞争机制，使医院变成自负盈亏的实体。如果医院经营不善，则面临关闭或兼并的危险［4］。通过这种方式，促使医院经营者及雇员从琐碎的事务中解放出来，把工作重点放在制定相关政策法规、宏观调控及对医院工作的监督评价上。我国在未来的卫生改革中，政府要逐步弱化办医院的角色，改革长期以来延用对医院进行直接财政补贴的方法，转而将资金用于帮助居民购买医疗服务，并加强对医院服务质量的监督评价力度。
3.2 建立高素质的医院管理队伍 医院院长和其他管理人员一旦被聘为医院管理者，都以医院管理作为第一职业，上岗前接受管理专业的培训或学位攻读，并每年定期轮训。医院管理者基本上都要具备医院管理的素养，懂得医院管理规律、医学知识、医院经营、有关法律，懂得以较少的投入去获得最大的效益。院长具有驾驭医院运行的能力，懂得国情、地区情况和院情，有的放矢、因地制宜，发挥重点科室作用，提高竞争力。我国部分医院院长仍以"专家型"为主，将较多的精力放在自己的临床业务工作上而不注重医院管理。尽管在实践中也积累了一些医院管理经验，但在任职期间医院发展相对较慢，医院内部管理水平一般，非常不利于当前医院所面临的改革与发展。
3.3 加强医院内部管理体制改革 日本医院分为3大类部门：临床部门、医技部门、管理部门。由于医院内部体制精简合理，基本形成"以病人为中心，以病人看病作为流程主线"的运行体制。尤其与我国医院不同的是挂号、收费、出入院、病案管理、信息管理均属管理部，无论看病流程还是内部管理，效益高且方便病人［6］。我国实施职工医疗保险，目前医院内部的机构设置和管理体制，是否最大程度地方便病人，有利于信息及时传达与反馈，特别是医疗质量和费用应进行探索与改革。
3.4 中央政府与地方政府之间要合理分权 德国各州政府在卫生管理体制中占有重要地位，中央政府主要负责宏观政策和法律框架的制定，而由各州政府根据本区域的实际情况决定卫生事业发展规模及财政补偿政策［4］。我国在医疗体制改革中，应注重中央和地方的合理分权，充分发挥地方政府的主观能动性，特别要加强省级行政部门在本区域卫生事业发展中的地位，给予其更大的自主权，因地制宜地解决本地区医疗服务问题，促进当地卫生事业的发展。
3.5 适当鼓励营利性医院的发展 从德国不同类型医院发展趋势看，公立医院处于规模缩减中，而营利性医院不断扩张，显而易见，营利性医院的发展不但能吸引社会资本投资于卫生服务领域，在总体上保证社会有足够的医疗服务能力满足居民的卫生服务需求，而且减轻了政府负担［4］。我国医疗机构分类管理中在监督管理到位的前提下，鼓励营利性医院的发展与整个社会目标的实现并不是相互矛盾的。根据德国经验，政府对营利性医院除了收税外，并不是放手不管。营利性医院也可列入政府的医院发展规划，享受政府的有关优惠政策，这对于我国的改革是很有意义的。
3.6 合理配置卫生资源 台湾医疗机构在布局上相对合理，不同层次、不同规模、不同侧重的医疗机构构成了整体的医疗卫生体系，他们之间有竞争，但更多的是协调一致为群众提供综合性的医疗卫生服务［8］。我国要通过区域卫生规划的实施，逐步调整医疗卫生资源布局不合理的现状，充分发挥现有卫生资源的作用。
3.7 改革对医院的付费制度 我国在医疗服务支付方式上主要实行按项目付费。但根据国内外经验，按项目付费不利于控制医疗费用和卫生总费用，而且容易产生诱导需求，在国际上已逐渐被其他方式所取代。在社会医疗保险覆盖率高，覆盖人口多的地区，可以尝试实行按病种或按人头付费、总额预算的机制，而在社会医疗保险覆盖率低的地区，则可尝试实行按床日、诊次以及病种付费的方式［9］。
3.8 严格医疗机构设置审批 加强政府对医疗机构设置与市场的宏观和行为管理，进一步明确各级医疗机构的发展方向和功能是医院管理的根本取向。如上海的医疗机构和床位的总量虽远低于日本，但如何根据社会经济发展、群众需求和医疗工作效率来设置配备医疗机构床位数，日本的做法值得借鉴，特别是医疗保险实施后，对医疗资源供需平衡、转诊制度、医疗机构的功能界定提出了更高要求。
3.9 加快促进城镇和农村医药卫生体制改革 我国农村医疗卫生工作和体制改革相对滞后，加大了我国城乡医疗卫生差距，对于充分体现医疗卫生事业的公平性十分不利。台湾对农村、边远落后地区都有许多特殊照顾［8］，这虽然与大陆农村人口众多、区域广大的情况无法比拟，但城乡同步发展、关注落后地区的思路是可以借鉴的。随着西部大开发战略的实施以及卫生改革深化，向农村和西部地区倾斜的力度应当加大，逐步缩小城乡、东部和中西部地区的医疗卫生差距。
3.10 配强门诊诊疗医生 日本医院的部长（即等同于我国的科主任）和高年资医生是门诊诊疗的主要承担者，他们1周仅查房几次或施行手术，平时的主要精力在门诊和门诊特约病人，住院病人的常规治疗则由年轻的医师担任［6］。这种情况与我国医院形成鲜明的对照。这一点对我国今后进一步加强门急诊医技力量有很大启示，包括转诊方式，究竟是由基层往上转，还是三级医院明确诊断治疗方案，由基层医院执行。
3.11 提高护士的数量和质量 护士人数远多与医师数，日本医师∶护士=1∶1；护士∶床位=1∶1。我国医师∶护士=1∶1；护士∶床位=1∶0.5。就护士人数与床位比而言，我国护士人数是不足的，尤其是基础护理工作。护理人员培养不仅要在数量上满足要求，还必须在质量上有"质"的变化。