医药学论文：小儿感染性休克研究进展

关键词： 休克 脓毒性 儿科学 治疗学
1963年重症监护医学出现之前，明尼苏达大学报道900例患革兰阴性细菌感染性休克的患儿中，死亡率高达97％。1996年，美国一机构对100例败血症伴发多器官衰竭的儿童研究表明总死亡率为15％。尽管感染性休克的预后有了显著改进，但在新生儿及儿童中仍有较高的发病率和病死率。本文就其研究进展作一综述。
感染性休克代表了宿主对全身性炎症的病理生理反应，已知诱发全身性炎症的两类诱导剂是内毒素（革兰阴性细菌细胞壁的脂多糖成分）和超抗原〔包括革兰阳性细菌的肽聚糖／脂磷壁酸复合物、外毒素（如 toxic shock syndrome toxin-1， tSST-1，毒素性休克综合征毒素-1）及与分支杆菌和病毒有关的毒素〕。循环中的内毒素与巨噬细胞膜上脂多糖蛋白和 cD14受体结合导致炎性基因的激活和表达〔1〕。超抗原可不经过通常的抗原呈递细胞（ aPC）和 t细胞受体（ tCR）识别过程而引发血循环中30％的 t淋巴细胞活化。活化的炎性细胞启动一系列生化级联过程并激活磷脂酶 a2、环氧合酶、补体及其它细胞因子，继而导致前列腺素、血小板活化因子（ pAF）、白细胞三烯和细胞因子升高〔2〕。肿瘤坏死因子-α（ tNF-α）和白细胞介素-1β（ iL-1β）协同作用促进级联反应的正反馈，并引起发热、血管扩张、心血管衰竭和乳酸性酸中毒。这些细胞因子刺激炎性细胞及内皮细胞释放许多重要的效应分子包括炎性细胞因子（ iL-6、 iL-8和 iNF-γ）及一氧化氮（ nO）。 nO如与超氧自由基结合能形成毒性的过氧亚硝酸（ oNOO）。炎性细胞因子和 nO与儿科感染性休克的多器官衰竭发生发展密切相关。源于炎性细胞的细胞因子增加内皮细胞粘附分子（包括内皮选择素）的表达，内皮选择素能促进白细胞进入血循环和细胞间粘附分子、血管细胞粘附分子间相互作用，并引起白细胞粘附于内皮细胞而渗出。内毒素使抗血栓形成分子血栓调节素的表达降低，促血栓形成分子（组织因子）及抗纤维蛋白溶解分子（纤溶酶原激活剂的抑制剂-1， pAI-1）的表达增加， pAI-1水平与儿童脑膜炎球菌败血症和感染性休克的预后有关〔3〕，败血症引发的多器官衰竭也与细胞粘附分子、血管细胞粘附分子、组织因子和 pAI-1相关联。
2．1　保持呼吸道通畅　80％脓毒性休克患儿需要通气治疗〔4〕。对于临床诊断有呼吸窘迫的患儿应行气管插管，插管期间扩容和作为诱导剂的氯氨酮的使用有助于预防正压通气相关联的低血压。
2．3　心血管治疗　尽管经过扩容，许多严重感染性休克患儿伴有心血管功能不全，可能是心功能衰竭或是血管衰竭，也可能是明显的心血管衰竭，治疗应视具体情况而定。心功能衰竭患儿使用加强心肌收缩药可能有利而使用血管收缩药可能有害。心功能正常而血管衰竭应在使用血管收缩药的情况下保持适当的心输出量〔5〕。虽然各种正性心肌收缩药和血管活性药能够达到预期的效果，但新生儿和较小的婴幼儿对多巴酚丁胺和多巴胺的反应低，如果强有力的扩容不能恢复正常的灌流，简单的方法是立即使用肾上腺素复苏（每分钟0．05μ g／ kg，正性肌力范围），同时也可增加心功能衰竭的患儿心输出量。