医药学论文：超声介入腹腔神经节毁损治疗胰腺癌疼痛

【摘要】 目的 探讨超声介导腹腔神经节毁损对胰腺癌疼痛患者的治疗作用。方法 97例胰腺癌疼痛患者采用B超引导经皮穿刺，于腹腔动脉干根部旁侧注入无水乙醇15ml，实施腹腔神经节化学性毁损。对比观察治疗前后疼痛的视觉模拟评分（VAS）、血清SP和β-EP以及T细胞亚群水平变化。结果 97例中仅1例穿刺失败，成功率99.0%，无严重并发症；VAS、血清SP和β-EP与术前比较差异有显著性（P< 0.01，P< 0.05，P< 0.01）；疼痛完全缓解率54.2%，部分缓解率21.9%，轻度缓解率11.4%，无效12.5%，疼痛复发率仅10.7%，生存质量明显提高；与疼痛治疗前相比，胰腺癌疼痛患者的淋巴细胞T亚群水平显著上升（P< 0.01）。结论 本微创技术具有很高的安全性，能显著减轻胰腺癌性疼痛并提高细胞免疫水平。
【关键词】 超声介入；疼痛治疗；胰腺癌；腹腔神经节
【Abstract】 Objective To detect the therapeutic effects of destruction of celiac ganglion on patients with pancreatic carcinoma with intractable pain.Methods 97 cases with advanced pancreatic carcinoma accepted splanchna destruction 15ml pure alcohol injection around celiac ganglion by ultrasound intervention.The varieties of VAS，serum SP、β-EP and T-lymphocyte subtypes level were compared between pre-therapy and post-therapy.Results Successful rate of puncture was 99.0%，with 1 loss.No serious complications such as acute pancreatitis，pancreatic fistula，bleeding or celiac infection in our study.VAS，serum SP level and β-EP level significantly changed after treatment （P< 0.01，P< 0.05，P< 0.01），with complete relief rate 54.2%，partial relief rate 21.9%，inefficient rate 12.5% and recurrent rate only 10.7%.The T-lymphocyte subtypes level remarkably increased when compared with that of pre-therapy（P< 0.01）.Conclusion Our study suggests that destruction of celiac ganglion by ultrasound guidance proves to be highly safe，and can evidently relieve pain and improve the cellular immune level on patients with advanced pancreatic carcinoma.
【Key words】 ultrasound intervention；analgesia；pancreatic carcinoma；celiac ganglion
胰腺癌是消化道的高度恶性肿瘤，一经发现，多为肿瘤晚期，失去根治性手术机会。70%以上患者伴有剧烈的疼痛，严重降低生存质量。我们在反复尸解熟悉胰腺神经解剖的基础上，结合自身技术优势，实施B超引导经腹穿刺、无水乙醇局部注射行腹腔神经节毁损以缓解胰腺癌疼痛的临床研究，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组97例，男64例，女33例，年龄38～79岁，平均56.1岁，体重41～78kg。临床资料见表1。胰腺癌诊断依据：72例手术证实，其中26例病理活检，见表2；25例经B超、CT或MRI两种或两种以上影像学结合临床诊断，其中10例伴有CA19-9升高。所有胰腺癌患者均表现出较剧烈的腹部及腰背部疼痛，疼痛性质及病例分布情况见表3，按视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）中度疼痛29例，重度疼痛63例，见表4。本组患者疼痛持续时间11～71天，治疗前均依靠药物止痛。

表1 97例胰腺癌患者临床资料 （例）

表2 72例胰腺癌手术情况 （例）

表3 本组患者癌痛性质及病例分布 （例）

表4 97例胰腺癌VAS疼痛分级 （例）

1.2 仪器设备及药物 日本ALOKA-680EX彩色B超仪，3.5MHz凸阵探头，日本ALOKA MP-2411B穿刺架，CNF2220型穿刺针（U.S Biopsy，美国），医用分析纯无水乙醇，1%普鲁卡因注射液。
1.3 方法 患者术前禁食8～12h，普鲁卡因皮试，接受VAS评分法训练，掌握自测标准，进行体位、呼吸的配合性适应，过分紧张者术前30min可给予安定10mg肌注。
1.3.1 腹腔神经节毁损 患者平卧，B超先行腹部平扫，靶区域定在腹腔动脉干起始平面、腹主动脉旁侧，据此超声定位皮肤穿刺点。腹部及探头常规消毒，进针点皮肤局麻后穿刺，B超动态监视进针直至针尖抵达靶区，先注入1%普鲁卡因5～10ml，若疼痛明显缓解或腹部有温热感，则示穿刺成功，随后注入无水乙醇15ml行化学性神经节毁损。术后禁食、补液、抗感染，24h后恢复正常饮食活动。
1.3.2 评价指标 （1）视觉模拟评分法（VAS），疼痛的主观量化。采用10cm直线，两端标明0和10字样，0端代表无痛，10端代表最剧烈疼痛。患者自行在直线上标定治疗前后疼痛分值位置，作为疼痛量化的主观依据。（2）血浆P物质（SP）、β-内啡肽（β-EP），疼痛的客观量化。空腹时肘部静脉采血4ml，SP血样2ml加抑肽酶1000u，1%肝素20μl，4℃，3000r/min离心15min，上层血浆置-70℃低温保存；β-EP血样2ml置于含有EDTA-Na2 6mg和杆菌肽160μg的塑料试管，低温离心，血浆-20℃保存。SP和β-EP药盒由第二军医大学神经生物学教研室提供，采用西安FJ-2008P型全自动放射免疫分析仪测定。单位ng/L(SP)，mmol/L(β-EP）。38例健康体检者作为正常对照。（3）淋巴细胞T亚群水平测定。取空腹静脉血5ml，采用免疫荧光及流式细胞计数仪测定外周血CD3+、CD4+、CD8+水平，结果以阳性细胞百分率表达。MFITC标记McAb鼠抗人CD3、CD4、CD8，FITC标记鼠IgG试剂购自美国SANTA公司。38例健康体检者作为正常对照。（4）疼痛改善程度标准。完全缓解（CR）：治疗后基本无疼痛，不需药物止痛；部分缓解（PR）：疼痛较治疗前明显减轻，睡眠基本不受干扰，但需不定时药物止痛；轻度缓解（MR）：较治疗前减轻，疼痛可干扰睡眠，需药物辅助镇痛治疗；无效（NR）：治疗前后无变化；复发（RC）：治疗后疼痛一度减轻，但不久又恢复到治疗前水平。
1.4 统计学方法 计量数据用x±s表示，采用成组t检验和配对t检验判断组间及治疗前后差异有无显著性。
2 结果
本组穿刺成功率99.0%（96/97），1例因合并门脉高压，在穿刺径线有大量曲张血管，加之患者对穿刺体位耐受性差，虽反复努力，仍无法安全抵达靶区，被迫放弃治疗。穿刺成功96例，无创伤性急性胰腺炎、胰瘘出血及腹腔感染等严重并发症。52例获完全缓解，停止药物镇痛治疗；部分缓解21例，11例轻度缓解，止痛药物较术前减量1/4～1/2；12例无效。最长随访时间104天，其中9例分别于治疗后11～51天复发，复发率9.4%。统计结果显示，穿刺治疗3天后，患者VAS、血浆SP及β-EP水平出现明显变化：VAS、SP显著下降，与术前比较在统计学上差异有显著性（P< 0.01，P< 0.05），而β-EP则显著升高（P< 0.01）。在第7、15、30天的动态随访中，发现3者水平基本衡定，显示出治疗稳定性。见表5。