医药学论文：人工气道湿化液、抑菌抗炎药物在人工气道护理中的应用

【摘要】 人工气道的护理对于机械通气的病人是十分重要的。常用的气道湿化液各有利弊，对于气道内分泌物的稀释效果也众说纷纭。此外，气道内应用抗生素也是一个争论的焦点。本文简单介绍了常用几种气道湿化液和抗生素。对于气道湿化护理中存在的几个问题，如湿化过度、细菌耐药、二重感染、气道黏膜损伤也做了简单的阐述。
【关键词】 气道湿化液；抗生素；湿化过度；细菌耐药；二重感染；黏膜损伤
正常时鼻腔呼吸道黏膜对吸入气体有加温和湿化作用，当人工气道建立时，吸入气体的湿化和加温功能由气管、支气管树黏膜来完成，若气道湿化不足可导致气道内黏膜假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化，气管、支气管黏膜细胞变性、脱落、黏膜溃疡、气道损伤后反应性充血。最终导致黏膜纤毛清除功能受损、小气道塌陷、肺不张。损伤的程度与无湿化气体通气时间成正比。同时，病人咳嗽反射受抑制，分泌物储留在支气管中，可导致肺泡表面活性物质减少，肺顺应性下降，而诱发肺部感染。因此，湿化呼吸道对应用机械通气的病人是十分重要的［1］。合理的呼吸道湿化，可起到稀释痰液，使痰液及时排出并保持呼吸道通畅，保持气管道湿润，消炎抗菌，有效预防肺部感染的作用。此外，对于发生呼吸机相关性肺炎的病人中，气道内合理应用抑菌抗炎药物也是十分重要的。现将几种常用气道湿化液及抗炎抑菌药物简单介绍并对其相关问题进行简单讨论。
1 气道湿化液、痰液稀释用药
1.1 生理盐水 生理盐水是最为常见的气道湿化液之一。生理盐水可增加气道腔内水分稀释痰液，还可以保证冲洗液的高渗性能，对水肿的气道壁有一定的脱水收敛作用。等渗的生理盐水对呼吸道黏膜的刺激性小，对痰液的稀释能力比低渗液差一些，通常用于那些痰液较稀薄的病人。单纯用生理盐水进行气道湿化可稀释痰液使之易于排出，在一定程度上可减少因痰液淤积造成的肺部感染，避免因局部应用抗生素所致二重感染［2］。但有文献报道［3］，用生理盐水作湿化液，由于肺蒸发面大，盐水进入支气管肺内水分蒸发很快，盐分沉积在肺泡及支气管形成高渗状态，引起支气管肺水肿而加重呼吸困难。因此，用生理盐水气管内滴药法常达不到理想的湿化效果，用蒸馏水或0.46%盐水更符合生理要求。
1.2 碳酸氢钠 碳酸氢钠的疗效部分可能与其碱性pH值有关。因为在碱性溶液中痰的吸附力降低，并可加强内源性蛋白酶的活性与纤毛运动。此外可取代黏蛋白的钙离子，促进黏蛋白降解。常用量：每次2～5ml，3～4次/d［4］。 1.25%碳酸氢钠与传统生理盐水进行气道冲洗相比，其优点在于若气道内冲洗一次注入的湿化液量较大，刺激病人的咳嗽反射，有利于痰液的咳出。且1.25%碳酸氢钠气道冲洗，局部形成弱碱性环境，使痰痂软化，黏痰变稀薄。如遇痰血痂咳不出，且又吸不出时，可注入1.25%碳酸氢钠溶液4～8ml，5～10min进行1次，重复2、3次，往往能咳出或吸出较多较大的痰血痂，同时较大量的湿化液能达到支气管及肺内，有利于深部痰液的稀释排出。
1.3 蒸馏水 蒸馏水属低渗液体对痰液的稀释能力较强，但对呼吸道黏膜的刺激性大一些，用于痰液黏稠且多的病人。蒸馏水因其不含杂质，被广泛应用于呼吸机常规气道湿化。但由于呼吸机的加温加湿器很难设定湿度，不易判断吸入气体湿度，很难把握气道内气体是否达到所需标准。若湿化器温度过高，可以引起气道黏膜温度过高或烧伤，导致肺水肿和气道狭窄。此外，蒸馏水应用于长期雾化吸入，若过度湿化，使细小支气管黏膜表面黏液超过气管、肺对液体的清除能力，阻碍气体于呼吸膜的接触可导致氧分压降低。
2 抗炎抑菌药物
2.1 抗生素 造成呼吸机相关性肺炎的致病菌是多种多样的，因ICU或者病房的环境的不同而存在差异。而革兰阴性杆菌感染是主要造成VAP的原因［5，6］。Feldman［7］及其同事发现在气管插管12h后，插管下1/3段即能发现细菌生物膜菌群种植，在96h后几乎所有的病例中都可以找到细菌生物膜和菌群种植。
庆大霉素对大肠杆菌、产气杆菌、克雷伯杆菌、奇异变形杆菌、某些吲哚阳性变形杆菌、绿脓杆菌、某些奈瑟菌、某些无色素沙雷杆菌和志贺菌等革兰阴性菌有抗菌作用。革兰阳性菌中，金黄色葡萄球菌(包括产β-内酰胺酶株)对本品敏感；主要用于革兰阴性菌引起的系统或局部感染。庆大霉素应用治疗气管切开、气管套管内点药性能稳定，方法简单［8，9］。
丁胺卡那霉素抗菌谱与庆大霉素相似，对于结核杆菌、非典型性分枝杆菌和金黄色葡萄球菌（产酶和不产酶）也有良好抗菌作用。其他革兰阳性球菌（包括粪球菌）、厌氧菌、立克次体、真菌和病毒均对本品成不敏感。本品耐酶性较强，对其他氨基糖苷类耐药的菌株，对本品还常呈敏感［10］。生理盐水250ml+丁胺卡那霉素0.1～0.2g，24h氧气持续雾化吸入，能有效的预防绿脓杆菌引起的下呼吸道感染。该方法亦可用于绿脓杆菌引起下呼吸道感染在调整抗生素应用的同时的辅助治疗［11］。