医药学论文：开颅术后辅助腰大池持续引流治疗重型颅脑损伤

【摘要】 目的 探讨开颅术后辅助腰大池持续引流治疗重型颅脑损伤的机制和效果。方法 重型颅脑损伤开颅术后患者116例，随机分为治疗组和对照组。治疗组患者于开颅术后第2天行腰大池持续引流，对照组患者于开颅术后第2天行腰穿放液。结果 治疗组和对照组患者脑脊液中红细胞( RBC）＜100×106 / L的时间分别为伤后(5.0±2.3)天和(7.1±3.5)天(P< 0. 0l)；两组脑脊液中蛋白 (TP）< 0.8g/L的时间分别为伤后(8.0±3.6)天和(11.2±4.4) 天(P< 0.01)；治疗组伤后1周内平均颅内压、甘露醇用量显著低于对照组；脑积水及脑梗死发生率显著低于对照组；重残率、病死率显著低于对照组。结论 腰大池持续引流可快速廓清患者的血性脑脊液，辅助降低颅内压，减少甘露醇用量，减少并发症，显著降低重残率及病死率，改善预后。
【关键词】 重型颅脑损伤；血性脑脊液；颅内压；腰大池持续引流术
【Abstract】 Objective To discuss the mechanism and effect of treatment of drainage subarachnoid lumbar space continuously with severe craniocerebral trauma after craniotomy. Methods There were 116 cases of severe craniocerebral trauma postoperatively，we divided therapeutic group and contrast group randomly. We used continuous drainage subarachnoid lumbar space the next day postoperatively in therapeutic group，and in contrast group we used lumbar puncture at the same time.Results The postoperative amount of RBC less than 100×106 /L( RBC < 100×106 / L )was (5.0d，2.3d) and (7.1d，3.5d) in therapeutic group and contrast group respectively(P< 0.0l).The total protein in cerebrospinal fluid postoperative less than 0.8g/L(TP< 0. 8g/ L)was(8.0±3.6d) and (11.2±4.4d) in therapeutic group and contrast group，respectively(P< 0.0l).The average intracranial pressure，the usage and dose of mannitol，hydrocephalus，cerebral infarction，and fatality rate were statisticsly significance in treatment group and contrast group.Conclusion The method of continuous drainage subarachnoid lumbar space with severe craniocerebral trauma after craniotomy could cleaned bloody cerebrospinal fluid more quicker， decreasing intracranial pressure，decreasing the usage of mannitol，decreasing complication and fatality rate， improving prognosis.
【Key words】 severe craniocerebral trauma： bloody cerebrospinal fluid：intracranial pressure： drainage subarachnoid lumbar space
重型颅脑伤GCS 3～8分的死亡率在35%左右［1］。开颅血肿清除大骨瓣减压术及按Mashall降颅压措施［2］，颅内压仍然显著升高者，治疗上十分困难。重型颅脑损伤常合并外伤性蛛网膜下腔出血，开颅术后创面渗血流散到蛛网膜下腔，两种原因所产生的血性脑脊液引起脑血管痉挛，导致脑缺血、脑水肿而造成恶性高颅压，以及血性脑脊液导致的脑梗死、脑积水等并发症，进一步增加了治疗的难度。我科于2003年6月~2005年7月对58例重型颅脑损伤病人开颅术后辅助腰大池持续引流治疗，取得满意效果，现总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组116例患者中男84例，女32例；年龄15~60岁，平均33岁。车祸伤68例，打击和砸伤19例，坠落伤20例，其他9例，均为直接损伤。其中减速性损伤82例，加速性损伤20例，挤压伤10例，旋转性损伤4例。全部于伤后3～4h行开颅术。
1.2 意识及瞳孔变化 所有患者手术前均有不同程度的意识变化。其中 GCS 3～5分者72例，GCS 6～8分者44例。术前双侧瞳孔散大者42例，一侧瞳孔散大者65例，无明显变化者9例。
1.3 影像学检查 手术前均行头颅CT检查，提示都有不同程度的硬膜外血肿、硬膜下血肿、或脑挫裂伤及颅内血肿，均有中线结构移位，移位＞7mm 68例。其中70例合并外伤性蛛网膜下腔出血。
1.4 分组方法 116例患者随机分组。对照组、治疗组各占58例。两组患者性别、年龄、入院GCS评分、颅内血肿量等无统计学差异。
1.5 治疗方法 （1）全部于伤后3～4h行大骨瓣开颅术，去骨瓣约12cm×10cm，硬脑膜不缝合或减张缝合。（2）术后全部常规给予降颅压治疗；开颅前或后行气管切开术，术后按Mashall降颅压措施，抬高床头30°以保持颈部静脉回流通畅，保持呼吸道通畅，20%甘露醇加速尿治疗6h 1次，交替应用，辅以白蛋白、糖皮质激素等。（3）对照组58例患者于开颅术后第2天行腰穿放液，在常规治疗的基础上，对照组于伤后第2天起每天腰穿放液，生理盐水置换脑脊液(CSF)。治疗组58例患者于开颅术后第二天行腰大池引流：先行脱水，用9号腰穿针常规行腰穿术，测得压力250～490mmH2O，套予针芯控制滴速，10～15滴/min，滴出5～8ml，椎管末压比初压下降约50mmH2O，即可行腰大池引流。操作方法：选用硬脊膜外–腰麻穿刺包，L3～4间隙穿刺置管，向椎管内腰骶方向置入引流管3～4cm。导管另一端可见脑脊液呈水珠样滴出，套上硬外锁再接引流瓶，通过调节引流管硬外锁松紧及高度，控制滴速。硬外锁位置固定于病人外耳道口水平。导管外接脑室引流瓶，保持每日CSF引流量为200～300ml。每日留取新鲜CSF查常规、生化。患者每天测定颅内压(ICP)1次，腰池CSF压力超过2.0kPa界定为ICP增高。以伤后2～7天的腰池平均压力为平均ICP。考虑脱水利尿剂对ICP的影响，测颅压时间选在使用脱水利尿剂3h后。治疗组测压前尚需夹管4h。停腰穿、停腰大池引流的条件：（1）连续2次测颅压正常。（2）CSF中红细胞(RBC)< 100×106/L。 (3) CSF中蛋白(TP)< 0.8 g/ L。治疗组最短引流时间5天。最长持续引流时间8天。发生堵管16次。给予生理盐水冲洗后均通畅。
1.6 统计学方法 计量资料采用t检验。计数资料采用χ2检验，P< 0. 05为差异有显著性。