医药学论文：输尿管镜下尿路结石钬激光碎石术的护理

钬激光是利用稀有元素钬为激发介质的固态脉冲式激光，波长为2100nm，在水中有很高的吸收系数，是一种相对较新的多用途医用激光。它具有极好的切割能力，非常适合在内镜下进行治疗。钬激光在泌尿外科领域应用十分广泛，对尿路结石，特别是ESWL碎石失败、结石合并息肉包裹及结石远端腔道狭窄的患者有很高的优越性［1］。现将我院2003年11月～2004年10月开展输尿管镜下钬激光碎石术治疗尿路结石258例的护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者258例，男142例，女116例。年龄７～79岁，平均43.3岁。其中肾结石33例，输尿管结石194例，膀胱结石27例，尿道结石4例。
1.2 手术方法 采用Wolf F8/9.8输尿管硬镜，MMC液压泵，WOLF摄像系统，德国Dormier公司的15W钬激光系统。麻醉采用高、低两个不同部位的硬膜外腔麻醉方法，根据术中需要选择麻醉范围。患者均为Motola截石体位。通过逆行输尿管镜窥清结石并置入钬激光光纤，直抵结石，设置好适当功率，将结石击成粉末状，使其直径< 2mm，肾及输尿管结石碎石术后常规置双J管，术毕保留导尿。
1.3 结果 绝大多数结石术中即基本排净。术后经精心护理，所有患者病情恢复良好。42例术后发生轻微血尿，1～4日后消失。无脓尿、高热等严重并发症发生。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 术前健康教育及心理护理 针对很多患者对钬激光腔内碎石术缺乏了解，担心效果不好，产生焦虑的心理，专科护士应当积极做好心理护理。（1）热情接待患者，用真诚的态度、良好的服务赢得他们的信任。（2）积极为患者介绍钬激光的基本原理、手术过程、术后注意事项等，耐心回答患者提出的种种疑问，消除或减轻他们的紧张情绪。（3）让患者同手术成功的患者进行交流沟通，树立患者对手术成功的信心。
2.1.2 术前准备 常规辅助检查、备皮及皮试，行静脉肾盂造影、尿路平片确定结石的部位、体积及肾功能、肾脏积水情况。手术前晚禁食并行清洁灌肠以排空肠道，术前30min常规肌注术前针并拍摄定位片再次确定结石部位。嘱患者拍片后卧于平车上，推至手术室并将X线平片一同带入。
2.2 术后护理
2.2.1 按泌尿外科常规护理及持硬麻后常规护理 严密观察生命体征变化，术毕6h后鼓励患者多饮水，保持尿量>2000ml/d，既可以减少尿路感染的机会，又有利于残存结石的排出；严密观察尿液颜色、腹部体征；术后24h内生命体征平稳后鼓励患者下床活动。
2.2.2 导尿管的护理 术后导尿管妥善固定，保持通畅，防止受压、反折、阻塞。一般留置尿管时间为24h，如出现血尿颜色加深可适当延长拔管时间。如导尿管血凝块、碎石阻塞，用20ml注射器抽取生理盐水加压冲洗导尿管。一般原则应冲入量与吸出量相等，吸出的液体弃去不用。每冲洗1次，都要更换无菌注射器。
2.2.3 留置双J管的护理与观察 （1）血尿。双J管上下端盘曲且随体位改变而上下活动，易引起肾盂、膀胱黏膜轻度损伤出血。术后3天血尿逐渐减轻，活动后可稍加重。若患者突然出现鲜红尿液或肾区胀痛及腹部不适等症状时，应及时报告医生，检查是否存在双J管滑脱、上下移动或尿液中沉淀物、黏液、血块阻塞双J管。（2）尿液反流。由于双J管存在，输尿管膀胱开口的抗反流机制消失，在排尿状态下，逼尿肌收缩，膀胱内压力增高，少量尿液通过双J管腔反流至肾脏；若尿液引流不畅，可致使置管一侧腰部胀痛不适，严重者会影响肾功能［2］。本组置双J管病例均有不同程度的一过性腰部胀痛不适。因此术后要加强生活护理，减少引起腹压增高的因素，如预防大便干燥、指导患者站立排尿、定时排空膀胱、防止受凉，小儿要注意引导不要憋尿。对排尿后腰部胀痛不能缓解者，及时报告医生。检查是否由于双J管引流不畅所致。
2.2.4 术后并发症的护理 （1）膀胱痉挛是置管后较常见的并发症之一，主要是由于双J管放置位置不当或双J管移动，膀胱内导管留置过长刺激三角区或后尿道所致［3］。球囊尿管球囊注水过多、牵拉过紧及膀胱内血凝块形成也是其常见原因，表现为阵发性下腹部胀痛不适、频发尿意、尿管周围漏尿。对于轻度膀胱痉挛，通过自行调整体位，膀胱区热敷，症状可减轻或消失。小儿应注意观察排尿间隔与尿量，倾听其主诉。症状明显者给予解痉治疗，必要时可通过膀胱镜调整双J管的位置或将球囊尿管球囊内注水减至5～8ml。对于出现突发而严重的膀胱痉挛应及时报告医生，行KUB检查双J管位置。双J管若完全滑脱于膀胱内应通过膀胱镜取出或重新置入输尿管中。（2）输尿管穿孔多为术中操作不慎所致，表现为腰腹肌紧张、腰部胀痛等不适，术后应严密观察以便早期发现有无损伤引起的尿外渗。（3）逆行感染，与经腔道手术操作或留置双J管、导尿管有关。要注意观察患者体温变化，有无持续存在膀胱刺激征或突发腰痛、寒战、高热等症状。保持尿道口清洁，并给予有效抗生素控制感染。