医药学论文：电解可脱性弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤

【摘要】 目的 探讨电解可脱性弹簧圈（guglielmi detachable coil，GDC）栓塞治疗颅内动脉瘤的方法及效果。方法 2000年5月～2004年10月，栓塞治疗颅内动脉瘤15例，其中男5例，女10例，年龄20～68岁。颈内动脉近端动脉瘤5例，颈内动脉远段动脉瘤4例，前交通支动脉瘤4例，基底动脉顶端动脉瘤2例。动脉瘤直径最小5mm，最大31mm，所有病人均采用GDC材料进行栓塞。结果 100%栓塞9例，90%～99%栓塞4例，70%～90%栓塞2例，术后临床随访1～12个月，无一例再出血。结论 血管内栓塞治疗动脉瘤是一种安全、微创、有效的治疗方法，使用GDC栓塞材料操作方便、手术并发症少。
【关键词】 动脉瘤；栓塞；可脱性弹簧圈
【Abstract】 Objective To evaluate methods and effect of the endovascular embolization treatment of intracranial aneurysms.Methods 15 cases of intracranial aneurysms，5 cases males， 10 cases females，age range 20 to 68 years.5 cases proximal ICA aneurysms， 4 cases distal ICA aneurysms，4 cases ACoA aneurysms，2 cases bifurcation of BA aneurysms. The diameter of aneurysms range 5 to 31mm. All patients were treated by using GDC embolization.Results 9 cases aneurysms were 100% occluded， 4 cases aneurysms were 90%～99% occluded， 2 cases aneurysms were 70%～90% occluded. Postoperational following up period is from 1 to 12 months，none of all patients rehemorrhaged.Conclusion Endovascular embolization of intercranial aneurysms is a safe， minimaly invasive and effective method to treat intercranial aneurysms. Using GDC is easy to operate and a low incidences of complication.
【Key words】 intracranial aneurysm；embolization；guglielmi detachable coil
2000年5月～2004年10月共有15例颅内动脉瘤患者采用Boston公司生产的电解可脱性弹簧圈（guglielmi detachable coil，GDC）行栓塞治疗，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 15例颅内动脉瘤病人共16个动脉瘤，其中男5例，女10例；年龄20～68岁，平均51岁。以蛛网膜下腔出血发病11例，以眼睑下垂、偶发头痛首发4例。术前Hunt-Hess分级：Ⅰ级3例、Ⅱ级8例、Ⅲ级4例。
1.2 影像学资料 全组均行头颅CT检查，11例示蛛网膜下腔出血，4例无异常发现。7例行头颅MRI检查无异常发现。5例行头颅MRA检查，3例发现动脉瘤。颈内动脉近端动脉瘤5例，颈内动脉远段动脉瘤4例，前交通支动脉瘤4例，基底动脉顶端动脉瘤2例。动脉瘤直径最小5mm，最大31mm。
1.3 方法 所有病人在局麻+静脉辅助麻醉下进行栓塞，以Seldinger技术穿刺右（或左）侧股动脉，全身肝素化，先行全脑血管造影，了解动脉瘤大小、形态、位置，并测量瘤颈及瘤体直径。导引导管选用6F Envoy(Cordis公司）或Fas-Guide导管（Boston公司），选用Track-18，Track-10(Boston公司)，Prowler-14，Prowler-10(Cordis公司)等双标记微导管和与之相匹配的微导丝。头端经过塑形的微导管在微导丝配合下置入瘤腔并固定于距瘤颈1/3处，根据瘤体与瘤颈大小，选用相应的GDC微弹簧圈依次填入瘤腔直至动脉瘤不再显影，微弹簧圈每次解脱前均行造影，确认载瘤动脉通畅后方可解脱。
1.4 结果 15例病人栓塞治疗结束时复查脑血管造影，100%栓塞9例，90%～99%栓塞4例，70%～90%栓塞2例。全组病人术后临床随访6～24个月，无一例再出血，恢复良好13例，1例遗留动眼神经麻痹，死亡1例。
2 讨论
1991年Guglielmi等首次报道GDC栓塞治疗颅内动脉瘤。GDC远端为铂金弹簧圈，与不锈钢导丝相连，可直接送入动脉瘤内。当通入直流电后，弹簧圈吸引带负电荷的血液成分（红细胞、白细胞、血小板等）发生电凝，在动脉瘤内形成血栓，同时弹簧圈与不锈钢导丝相连部分因电解而溶断，弹簧圈解脱留于动脉瘤内。GDC弹簧圈极柔软，在动脉瘤内进退盘旋顺应性好，投放位置不满意可再调整，不易发生载瘤动脉闭塞［1］。
脑动脉瘤血管内栓塞治疗的适应证和栓塞材料密切相关，20世纪80年代多采用可脱性球囊，主要用于栓塞的一些无法手术夹闭的动脉瘤，球囊很难适应动脉瘤不规则的形状，有可能撑破动脉瘤，引起动脉瘤破裂。此后，游离弹簧圈用于动脉瘤栓塞，但其可靠性差，一旦推出微导管则不能回撤，易发生意外栓塞。近年来，新型可脱弹簧圈的应用，使动脉瘤栓塞治疗有了很大的发展，栓塞指征不断扩大，疗效明显提高。GDC诞生后，由于其优越的性能，被认为是目前栓塞动脉瘤最佳材料。国外有报道90%的颅内动脉瘤可通过栓塞治疗。国内1998年引进该技术，现在颅内动脉瘤的血管内治疗越来越普遍。一般说来，只要患者情况允许，原则上GDC适用于一切插管可到位的囊性动脉瘤。尤其对破裂早期的动脉瘤，因病情重，手术困难者，GDC栓塞更显示出其独特的优势［2］。
GDC栓塞颅内动脉瘤有两个关键步骤，第一是微导管准确到位并能固定于瘤腔，第二是选择合适型号及大小的微弹簧圈。对于第一步需要完成以下3个方面：（1）由于微导管较软，必须依赖导引导管的有效支撑，因此，为了防止微导管在血管内过度扭曲，应将导引导管插至颅底。（2）根据动脉瘤与载瘤动脉所成角度以及动脉瘤腔中心至载瘤动脉侧壁的距离，将微导管头端塑成不同形状。（3）在微导丝的配合下，将微导管经动脉瘤开口送入瘤腔，微导管末端保持在近瘤颈的1/3～1/2处，较小动脉瘤可放在动脉瘤颈处，这样阻力较小而利于弹簧圈的缠绕。为使栓塞过程顺利进行，选择合适的微弹簧圈至关重要，GDC栓塞系统有多种微弹簧圈可供选择，常用有GDC-10和GDC-18两种型号［3］，每种型号分为3种规格，即单直径型、双直径型（2-D）和三维型（3-D），其中单直径型与双直径型又分为标准型和柔软型。
宽颈动脉瘤一直是血管内栓塞治疗的难点，如何在满意填塞时防止微弹簧圈突入载瘤动脉是闭塞宽颈动脉瘤的关键，目前采用下列几种栓塞技术［4～6］：（1）篮筐技术（basket technique），首先送入1个或多个三维型微弹簧圈于动脉瘤腔，利用三维型微弹簧圈释放后的空间伸展性，从而在动脉瘤腔内形成一个篮筐，使随后填入的微弹簧圈被筐住而不致突入载瘤动脉，直至完全闭塞动脉瘤，该技术简便、易行，其缺点是有时栓塞后期弹簧圈仍向外凸。（2）球囊辅助下的重建技术，为防止微弹簧圈突入载瘤动脉，在微导管插入动脉瘤腔后再经导引导管插入不可脱球囊导管至动脉瘤开口处，充盈球囊堵塞动脉瘤开口，然后用第一种方法闭塞动脉瘤，该技术成形较好，缺点是需阻断血流。（3）支架辅助下的重建技术，先释放一个动脉支架覆盖动脉瘤的开口，然后经动脉支架的网孔插入微导管至动脉瘤腔，送入微弹簧圈闭塞动脉瘤，该技术解决了前两种缺点，但是目前专用支架的支撑力不足。本组有2例宽颈动脉瘤采用第一种方法进行栓塞，结果栓塞满意，未出现微弹簧圈突入载瘤动脉。
栓塞并发症的预防及处理：（1）术中动脉瘤破裂：多因微导管及微导丝操作不当或GDC放置时刺破动脉瘤壁引起，如不及时处理可导致致命性后果。一旦发生，应立即中和肝素并减低血压，如果微导管尖端已到位，继续GDC填塞动脉瘤至填实。本组1例术中发生动脉瘤破裂，经上述处理，病情迅速得到控制，头颅CT扫描证实颅内少量出血，术后给予腰穿、扩血管剂等治疗，病人在短期内痊愈出院，无任何神经功能障碍。（2）术中血管痉挛：蛛网膜下腔出血和血管内操作均可诱发血管痉挛，术前使用尼莫同，术中良好的镇痛麻醉，应用高分辨率透视和示踪技术（road mapping）操作轻柔以及术中使用罂粟碱，可有效防止和解除痉挛。（3）GDC发生移位：每次解脱GDC前，需经引导管造影证实微导管尖端位置及GDC的位置，确保两者位于动脉瘤内。本组1例在解脱最后1枚GDC时，GDC尾端突入载瘤动脉，用Lasso导管将移位的GDC取出，重新放置，无任何不良反应。（4）动脉瘤再通：多为不完全栓塞所致，主要见于巨大或宽颈动脉瘤，因此，栓塞时强调致密填塞，并应长期随访，对动脉瘤再通者可再次栓塞，而达到治愈目的［5］。
栓塞效果的评价：栓塞效果依赖于栓塞的程度，目前栓塞程度的评估通过测定脑血管造影下未充盈区域占动脉瘤腔的比例，通常分为以下几种情况［3］：（1）100%栓塞（动脉瘤腔完全闭塞或载瘤动脉完全闭塞）；（2）90%～99%栓塞（动脉瘤颈少量残留或动脉瘤体内有少量充盈）；（3）70%～90%栓塞（动脉瘤颈大量残留或在弹簧圈之间可见充盈）；（4）50%～70%栓塞（超过1/2的动脉瘤腔被弹簧圈填塞，然而动脉瘤底部保留充盈）；（5）< 50%栓塞（弹簧圈的填塞未及动脉瘤腔的1/2）；（6）栓塞失败。临床操作中，手术者都追求完全栓塞，实际上，这种完全栓塞弹簧圈的体积仅占动脉瘤腔容积的约40%。在大多数情况下，一致认为90%～100%栓塞可有效阻止血流进入易破裂的瘤底［2］，从而防止动脉瘤破裂，残留的腔隙随着血栓形成达到真正意义上的完全闭塞；50%～90%栓塞，如果确认动脉瘤破裂处已被覆盖，那么也认为是有效的；< 50%栓塞，无论从血流动力学角度或是防止动脉瘤破裂都是无效的。本组15例动脉瘤中，100%栓塞9例，90%～99%栓塞4例，70%～90%栓塞2例。临床随访6～24个月，无一例再出血。
GDC栓塞治疗颅内动脉瘤的安全性及有效性已被临床所接受，近期又有一些新的栓塞材料应用于临床，其性能尚需在实践中进行检验。