医药学论文：恶性胸膜间皮瘤的CT诊断及进展

 恶性胸膜间皮瘤(maglinent pheural mesothelioma，MPM)是一种较少见、与接触石棉有密切关系的原发性胸膜恶性肿瘤。其发病率有逐年增高趋势［1～4］，该病的临床表现不典型，早期诊断及治疗均较困难，影像学是发现病变的最佳检查手段，CT为目前公认的最佳的影像学检查方法。
1 MPM的CT表现
1.1 恶性局限型 多位于周边胸膜，少数位于叶间胸膜，呈扁丘状，圆或椭圆性软组织块，表面光整，也可轻度凹凸不平或分叶状，肿瘤与胸膜多数呈钝角，少数可呈锐角，与肿瘤的大小有关，大的肿瘤往往与胸膜呈锐角，小者多为钝角，很少带蒂，带蒂肿块往往呈锐角且随体位或呼吸而移动。肿块与胸膜外脂肪层界面清楚，肿瘤密度均匀，偶可见瘤内钙化，增强扫描多数呈均匀强化，增强后平均增强值达121HU，较大肿瘤强化不均，内有低密度囊变、出血坏死区，CT可显示0.5cm的肿瘤。位于叶间裂的肿瘤常呈椭圆形，边缘光滑，肿瘤邻近胸膜均匀或不规则增厚、表面凹凸不平或呈结节状改变。可伴胸腔积液、肋骨破坏或胸壁侵犯等，偶尔巨大的间皮瘤可压迫气管，造成肺不张或纵隔移位。
1.2 弥漫型
1.2.1 环形胸膜增厚 是指任意水平的环绕整个胸壁的胸膜增厚，可厚薄不均，包括纵隔的整个半侧胸膜受累，包绕或侵犯肺组织，使之容量变小，广泛性的胸膜增厚形成厚厚的不规则的胸膜外壳，呈盔甲状包围肺，肺失去含气的间隙，胸膜腔消失。特异性100%。
1.2.2 壁层胸膜增厚 壁层胸膜增厚＞1cm［5］，特异性94%。
1.2.3 弥漫性胸膜增厚 指胸膜病变的横径或上下径＞5cm，伴大量胸腔积液，同时纵隔呈固定状无移位，肋间隙不增宽，胸廓缩小，以胸腔下部更常见［2，3］。CT很容易检出胸腔积液，侧卧位可检出＜15ml的液体［6，7］。
1.2.4 新月形不规则软组织肿块(＞4cm) 内缘不规整或呈波浪状外观，肺组织不同程度受压缩小，增厚胸膜与邻近肺交界面不规则，胸膜及结节均有不同程度中度强化。平扫CT值45～54HU，增强CT值78.6～106.2HU，增加25～45HU，平均33HU，特异性94%。有时间皮瘤CT值较低而在平扫中与积液难以区别，但注射增强剂后间皮瘤明显强化，两者可以区别。
1.2.5 胸膜钙化 较少见，肿瘤内也很少钙化。有学者认为肿瘤内钙化可能是肉瘤型MPM骨肉瘤样变性［8］或MPM的异位成骨表现［9］。
1.2.6 胸膜斑 是石棉接触者最常见的表现，长期石棉接触史的患者CT片上可见胸膜斑，其中胸膜钙化斑占67%，透明斑占26%［10］，少数还可见圆形肺不张。主要累及壁层胸膜的侧后部(相当于第7～10肋骨)，很少侵犯肺尖、前胸壁和肋膈角。HRCT对胸膜斑的检出优于胸片和常规CT。Aberle［11］曾经报道一组有胸膜斑的患者，常规CT的检出率为93%，而HRCT检出率为100%。HRCT还有助于胸膜斑与肺部结节以及胸膜外脂肪的鉴别。HRCT亦能检出早期的胸膜增厚及叶间斑块。
1.2.7 圆形肺不张 主要因石棉接触引起，与MPM发生有密切关系［12，13］，彗星尾征为其特征性改变。包括增厚的胸膜，外围包块以及积聚成束的支气管血管并向肺门延伸。诊断标准［14～16］：(1)圆形或椭圆形肿块，直径3.5～7.0cm，位于肺外围并贴近胸膜；(2)包含血管和支气管的弯曲条纹进入肿块，并使肿块的肺门侧边缘模糊。(3)胸膜肥厚。
1.2.8 侵犯和转移 常有叶间胸膜、纵隔胸膜侵犯。肿瘤直接侵犯邻近结构如纵隔、心包、胸壁，通过后纵隔到对侧胸腔或穿透膈肌直接向腹腔侵犯，因此怀疑MPM时应常规包括上腹部扫描。淋巴、血行转移及肋骨、椎体破坏少见，一般发生于病程后期，晚期全身转移。
1.2.9 CT表现与病理关系 CT表现与病理有一定关系，研究表明肉瘤型纵隔胸膜受累91%，叶间胸膜受累87%，肺受侵48%；而上皮型为61%、35%、4%；混合型为65%、10%、10%；三型在淋巴结、心包、胸壁的侵犯无差异。一般认为侵犯范围较广的通常是肉瘤型［14］。
1.3 MPM CT表现 Kawashima等［2］报道50例MPM CT表现为：胸膜结节状增厚(92%)，叶间胸膜增厚(86%)，胸腔积液(74%)，患侧胸腔缩小(42%)，胸壁受累(18%)，纵隔向健侧移位(14%)，间皮瘤内钙化(12%)，肋骨破坏(10%)，膈下腹膜受累(8%)，心包积液(6%)，对侧胸膜受累(4%)。Ng等［15］报道70例MPM CT表现为胸膜增厚(94%)，胸腔积液(76%)，患侧胸腔缩小(27%)、扩大(10%)，胸膜钙化斑(16%)。最常见的CT征象是单侧环形胸膜增厚、结节状胸膜增厚、胸膜增厚＞1cm和纵隔胸膜受累［15，16］。
2 分期
2.1 Butchart分期法［17］和Autman分期法［18］ Ⅰ期：肿瘤局限在壁层胸膜的"包膜"内(即仅累及单侧胸膜、肺、心包及膈)；Ⅱ期：肿瘤侵犯胸壁或纵隔脏器(即食管、心脏、对侧胸膜)，胸内淋巴结转移；Ⅲ期：肿瘤穿透膈肌侵及腹腔，对侧胸膜受侵，胸外淋巴结转移；Ⅳ：远处血行转移。