医药学论文：小儿胆石症诊断与治疗体会

【摘要】 目的 探讨小儿胆石症的诊断与治疗方法。方法 回顾性总结19年间小儿胆石症25例的临床资料。男19例，女6例；年龄5个月～17岁（平均年龄9.5岁）。胆囊结石13例，胆总管结石9例，肝内胆管结石3例。合并急、慢性胆囊炎17例，其中胆囊积液、积脓5例；急性梗阻性化脓性胆管炎3例。除3例（胆囊结石1例和肝内胆管结石2例）经保守治疗症状缓解拒绝手术外，均行手术治疗。手术方式：胆囊切除10例，胆囊切开取石术2例；胆囊切除、胆总管切开取石术7例，单纯胆总管切开取石2例；肝管切开及肝左外叶切除1例。结果 本组22例手术治愈出院，无并发症发生。17例（77.3%）随访1～10年，生长发育良好，仅1例偶有上腹部疼痛。B超检查未发现有残余结石及复发性结石者。结论 小儿胆石症缺乏典型症状，对有腹痛和（或）黄疸者首选B超检查，结合腹部X线平片可提高诊断率；诊断确定应行手术治疗，胆囊切除是治疗胆囊结石较好术式，胆总管切开应严格掌握指征。
【关键词】 胆石症；儿童；诊断；治疗；胆囊切除术

【Abstract】 Objective To investigate the diagnosis and treatment of cholelithiasis in childhood.Methods The clinical data of 25 cases of cholelithiasis in childhood over a 19-year period were reviewed.19 cases were male and 6 cases female.The age ranged from 5 months to 17 years old(the average age is 9.6 years).There were 13 cases of cholecystolithiasis and 9 cases of choledocholethiasis and 3 cases of hepatolithiasis.17cases suffered from acute chronic cholecystitis among those 25 cases there were 5 cases of hydrocholecystis or empyema of gallbladder and 3 cases of acute obstructive suppurative cholangitis.Except 3 cases(one was cholecystolithiasis，others were hepatolithiases)were relieved through conservative treatment and rejected operation，good results were achieved in all operation cases without any complications.10 cases underwent cholecystectomy，2 cases received cholecystolithotomy；cholecystectomy and choledocholithotomy were carried out in 7 cases，2 cases received choledocholithotomy.Choledocholithotomy and left external hepatectomy were performed for 1 case.Results Follow-up for 1 to 10 years in 17 cases(77.3%)found all children grew up well，except one had occasional pain in upper abdomen.No patients were detected with recurrent or residual stones through B-ultrasound examination.Conclusion There weren't typical clinical symptoms of cholecystolithiasis in childhood.B-ultrasound can serve as a chief adjuvant diagnosis method in patients with abdominal pain and jaundice.When B-ultrasound and X-ray were used combinedly，diagnosis rate and accuracy were elevated.Surgical treatment should be applied to cases diagnosed determinedly.Cholecystectomy is an effective method to treat cholecystolethiasis and choledochotomy should be controlled strictly in use.
【Key words】 cholelithiasis；children；diagnosis；treatment；cholecystectomy
小儿胆石症较为少见，初诊多易误诊。近年随着影像学诊断技术的发展，发病数日益上升，逐渐引起重视［1，2］。我院1985年6月～2004年10月，收治小儿胆石症25例（未包括胆总管囊肿内的结石），22例手术治愈。现将临床诊断及治疗情况进行回顾分析，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共25例，其中男19例，女6例，男女之比为3.17∶1；年龄5个月～17岁（平均9.5岁），其中5个月～7岁8例（32.0%），8岁以上17例（68.0%）。胆囊结石13例（结石多达23枚，少为1粒，以胆固醇结石为主），胆总管结石9例，肝内胆管结石3例。其中胆囊积液、积脓5例；急性化脓性胆管炎3例。
1.2 临床表现 全组临床症状有腹痛21例（84.0%），位于右上腹10例，上腹部10例，左下腹痛1例。腹痛大多反复发作，5例呈绞痛，好发于夜晚或进食油腻食物之后。黄疸13例（52.0%）； 发热8例（32.0%），恶心呕吐9例（36.0%）。体检发现右上腹及上腹部压痛18例，其中6例出现右侧腹肌紧张及反跳痛，3例右上腹可触及包块。X线腹部平片检查11例，1例发现胆囊区有结石。B超检查23例，发现胆囊结石13例，胆总管结石7例，肝内胆管结石3例。CT检查4例，经皮肝穿刺胆管造影2例。
1.3 治疗与结果 本组除3例（胆囊结石1例及肝内胆管结石2例）保守治疗，症状缓解拒绝手术外，均行手术治疗。术中发现胆囊内有隔膜状狭窄2例，左肝管狭窄伴左外叶肝萎缩纤维化1例，胆囊及胆总管内蛔虫残骸5例。采用术式：胆囊切除10例，胆囊切开取石术2例，胆囊切除、胆总管切开取石术7例，单纯胆总管切开取石2例，肝管切开取石+肝左外叶切除1例。手术后恢复均较顺利，无并发症发生，痊愈出院。17例经1～10年随访，生长发育良好。16例均无腹痛、发热及黄疸等症状出现，1例左肝外叶切除的肝内胆管结石患儿偶有腹痛。B超检查未见有复发性结石或残余结石者。
2 讨论
小儿胆石症发病率低，一般资料为0.1%～0.22%，国内有学者报道0.3%～1.16%［4］。不同年龄发病数字差异较大，婴儿罕见，但随年龄增长发病率增加。通常4～5岁以后发病，8～10岁后更为多见［3～6］。Brill搜集1941～1982年间的文献，年龄＜2个月的婴儿胆结石仅为12例。Schirmer等［2］报告5年收治12例胆石症，年龄均在1岁以内，其中9例是在出生后6个月内发现。最早1例系在子宫内妊娠7个月的胎儿，经超声检查发现，出生后再次超声检查证实为胆囊结石。本组25例中1～7岁的7例，8岁以上17例（68.0%），仅1例为5个月的婴儿胆囊结石，与文献报告相符。
小儿胆石症的发病原因及形成机制目前尚未完全清楚，可能为多种因素作用所致。文献报道有胎儿期发病；长期应用完全性胃肠外营养（TPN）；回肠吸收障碍或切除术后造成肠肝循环紊乱；溶血性贫血及血红蛋白病；胆囊或胆管畸形；胆道蛔虫及感染等原因形成胆结石。但本组资料表明，大多数患儿均未找到明显发病原因。有3例胆囊及肝内胆管发育异常，出现狭窄、排空障碍，胆汁淤滞而形成结石。5例胆道蛔虫残骸，可致胆管梗阻及黏膜损伤，继发感染和炎症，且残骸尚可为核心形成结石。
小儿胆结石临床表现不典型。婴儿主要表现为黄疸，腹痛不明显；幼儿对腹痛叙述模糊，腹痛部位说不清楚。本组1例5岁胆囊结石患儿，每次发作诉说左下腹疼痛。因此，临床首次诊断胆石症甚少，多数易被较长时间误诊。本组有5例曾被误诊为病毒性肝炎、胆道蛔虫症、消化不良及肠痉挛等。
较大儿童症状取决于结石部位、大小、有无胆道梗阻及炎症等［5］，疼痛多在右上腹或剑下上腹部，反复发作，常伴有恶心呕吐，与成人相类似。胆囊结石多于夜晚及进食油腻食物后发作。较小结石嵌顿在胆囊颈部者典型绞痛少见，但可扪及肿大胆囊。出现胆囊积脓或化脓性胆管炎者，发生高热、黄疸较成人为多。因而对小儿突发性右上腹或上腹部疼痛及发热、黄疸者，应高度疑为胆石症可能，必须进行必要的影像学检查。B超为无创伤性，易取得小儿合作，且对2mm以上的胆囊结石诊断准确率高达98%，对肝内胆管内结石及胆总管结石的判断准确率亦分别为92%和80%［7］，应作首选。X线腹部平片对小儿胆结石的诊断有一定价值。Schirmer［2］报道小儿胆石症12例，有5例是经腹部X线平片作出诊断。一般认为小儿胆结石有10%～20%不透X线，Robertson报道为47%［1］。本组为9.1%（1/11）。腹部X线平片检查尚可诊断有无胃肠道梗阻、穿孔等急腹症，和腹部B超组合作为最初检查手段，既可提高小儿胆石症的诊断率，又能与其他外科急腹症作鉴别。螺旋CT分辨率高，对肝内胆管结石可显示高密度结石影，增强扫描能清晰显示肝内胆管。在用B超或B超与腹部X线平片组合检查后，对肝内胆管或胆总管仍有高度怀疑时，需选用CT进一步确诊。
一般认为对有症状的小儿胆结石，一经明确诊断，应行手术治疗［1～6］。胆囊结石的手术方法有两种，即胆囊切除术及胆囊切开取石术。小儿患者选择哪一种方法为好，一直存在争议。Robertson对14例手术治疗的胆石症患儿随访4个月～12年（平均4.1年），结果9例胆囊切开取石术均无症状；5例胆囊切除术后有2例常出现腹痛，因此认为小儿时期做胆囊切除应慎重。Caluwe等［6］对胆囊切除和胆囊切开取石组进行2年及5年随访，切除组术后无症状，胆道内无结石残留或复发；而切开取石组术后一年之内即有30%的患儿右上腹反复疼痛，B超检查结石复发，其中1例经再次切除胆囊治愈。本组无论胆囊切除（10/12）或是胆囊切开取石（2/12），术后随访均无症状，亦未见有结石残留或复发者。笔者同意Caluwe的观点，认为胆囊切除是治疗胆囊结石伴有急、慢性胆囊炎的较好方法。但对胆囊功能良好，炎症不明显或较轻微者可予以保留。小儿胆总管结石应行胆总管切开取石，术前尽可能确定结石部位、数目。手术原则应取净结石，解除梗阻，去除病灶，通畅引流。如伴有胆囊急、慢性炎症者，亦应切除之。由于小儿胆总管较细，周围有炎症时，内径更为狭小，且胆总管切开探查、T形管引流后有可能出现狭窄，结石形成。因此胆总管切开检查的指征应严格掌握，力求准确无误，不能仅凭黄疸和（或）胆总管轻度扩张而贸然切开。笔者根据术前B超及CT扫描检查，确定胆总管及肝内胆总管有无结石存在，并于术中触摸胆总管，如有怀疑者经胆囊管胆道造影，从而为胆总管切开探查提供可靠证据。本次9例胆管切开探查取石、T形管引流，无一例失误者。
近年应用小儿腹腔镜切除胆囊及胆总管探查的报道增多。对疑有胆总管结石者，经胆囊管插管胆道造影可以明确诊断，并行微创胆道手术，具有创伤小、痛苦少、恢复快、并发症少的优点［8］，值得推广应用。