医药学论文：腹腔镜联合胆道镜在胆总管探查取石术中的应用

【摘要】 目的 探讨腹腔镜联合胆道镜在胆总管探查取石术中的应用技术和常见并发症及其防治。方法 回顾分析2001～2005年39例腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石术患者临床资料。结果 Ⅰ期胆总管缝合的有16例，腹腔镜下放置T管引流的有19例。35例微创手术成功，4例中转开腹，T管术后14～19天拔管，平均住院时间10天，1例结石残留，并发胆漏2例。结论 腹腔镜联合胆道镜在胆总管探查取石术中的应用是安全可靠的，且创伤小，恢复较快。
【关键词】 腹腔镜；胆道镜；胆总管探查
【Abstract】 Objective To explore the application of laparoscope combined with choledochoscope in common bile duct exploration and removing the stone，prevention and cure for concerning complications.Methods Reviewed 39 cases of the laparoscopic common bile duct exploration from 2001 to 2005.Results 16 cases of primary closure of duct incision ，19 cases with T tube placement under laparoscope ，35 cases were successful，4 cases were conversion to open surgery，the 14～19 days after operation，T-duct was taken away.The median hospital stay was 10 days，1 case was failed to remove all the stone and 2 cases bile leakage.Conclusion Application of laparoscope combined with choledochoscope in common bile duct exploration and removing the stone is safe and small hurt and quick recovery.
【Key words】 laparoscopy；choledochoscopy；common bile duct exploration
胆石症是一种常见病，临床中胆囊结石合并胆总管结石并不少见。腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）的疗效已得到公认。胆总管结石曾是手术禁忌证，需要中转开腹，但现在已无必要。我院从2001～2005年开展腹腔镜下胆总管探查取石术，T管引流或胆总管一期缝合术39例，疗效较满意，总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组39例中男25例，女14例，男∶女为1.8∶1，年龄15～81岁，平均56岁；术前经B超、CT或ERCP等确诊为胆总管结石或胆总管扩张，32例合并有胆囊结石，合并肝内胆管结石的有12例，胆道蛔虫1例，4例合并有胆管炎，胆道肝吸虫3例，Mirizzi综合征1例，单纯胆总管下端狭窄2例；胆总管结石为单发或多发（2～8粒），3例为泥沙样结石，胆总管直径11～29mm；均于气管全麻下行腹腔镜下胆总管探查取石术，行Ⅰ期胆总管缝合的有16例，腹腔镜下放置T管引流19例。
1.2 手术方法
1.2.1 器械 德国Wolf腹腔镜全套，日本Olympus胆道镜，取石网篮，胆总管穿刺针、切开刀，无损伤带针缝线。
1.2.2 过程 (1)入腹：全麻下，头高体位，四点穿刺戳孔，同腹腔镜胆囊切除术。如果腹腔粘连较多，则适当调整穿刺点，方便分离粘连。(2)夹住胆囊底向右前方牵拉，分离解剖胆囊三角，丝线结扎胆囊动脉或上钛夹后切断，胆囊管施夹后不切断，抓钳提起胆囊颈，向上牵引显露肝十二指肠韧带。(3)电凝钩切开胆总管前腹膜，显露胆总管，用细针穿刺胆总管，抽出胆汁证实后，用钩状电极在预定切开部位纵行电凝出一道切开线，用钩剪从穿刺孔进入，在胆总管前壁无血管区纵行剪开长8～20 mm的切口，平均17mm，吸出溢出的胆汁，标本袋置于胆总管切口右侧。(4)按钳、探、套的顺序，先用分离钳或取石钳夹取结石，装入标本袋以免散落遗漏于腹腔，从剑突旁套管伸入纤维胆道镜探查胆管，网篮套石取出，嵌顿的结石可用输尿管碎石后再取。(5)胆道镜观察十二指肠乳头，注水过程中有开闭蠕动，并能通过5mm胆道镜或7号胆道探条，炎症不明显，探查损伤轻，胆总管下端未见狭窄，无明显充血水肿的，采用Ⅰ期缝合胆总管切口，3-0带针可吸收缝线，间断缝合胆总管壁，针距及边距2mm，压迫胆总管，观察缝合口有无胆汁渗漏，必要时再次修补。再切除胆囊。(6)胆道镜观察胆总管下端多有不同程度的狭窄，可用传统的胆道探条经锁骨中线穿刺孔对胆总管下端出口由细到粗依次扩张；或经胆道镜钳道直接放置导丝进入胆总管下端，胆道镜下经导丝引导耐12ATM高压的球囊导管进入十二指肠腔，将球囊退回部分进入胆管，使球囊中点对着乳头，导管打水加压（30～800 kPa）1min，减压1min后再加压1次，肝内狭窄也可以应用气囊扩张的办法，有时需要经胆道镜入电针电凝切开狭窄处后再扩张。(7)胆总管狭窄扩张不理想，胆总管炎症明显或有渗血，结石不能取尽或肝内胆管有结石时，置T管，T管尾部用线结扎，经剑突下穿刺孔进入腹腔，用弯钳将T管的一侧插入肝总管，提起T管的另一侧贴胆总管后壁，借助T管自身弹力进入胆总管下端，3-0可吸收缝线，在胆总管切口上下端间断缝合胆总管壁，针距及边距2mm，将T管导出腹壁，注水检查渗漏，必要时缝针修补。(8)如胆总管下端狭窄严重，需要内引流，于镜下放置内支架。本组一例胆道镜下置入导丝，扩张后将带刺胆管支撑引流管导入胆总管下端，置于胆总管十二指肠腔间，术后1周在十二指肠镜下拔出。(9)切除并取出胆囊及结石，生理盐水冲洗腹腔，吸净，常规从腋前线穿刺孔置腹腔引流管于Winslow孔，术后观察记录引流液的性质和量。