医药学论文：疼痛护理中存在的问题

疼痛是医务人员在临床工作中经常面临的一个问题［1］，疼痛护理是疼痛诊疗专业的重要组成，在疼痛诊疗中具有独特的作用。近几年来，疼痛护理越来越被重视和关注，疼痛已被作为"第五生命体征"来评估与处理［2］。但临床上疼痛控制不力仍是一个普遍的现象，疼痛依然是一个未得到适当治疗的问题，疼痛仍普遍存在［3］。在疼痛护理中同样存在着问题，影响了疼痛的有效控制。本文就疼痛护理中存在的问题探讨如下。
1 医院规章制度和政策中存在的问题
1.1 医院的一些政策使患者得不到及时有效的镇痛剂 (1)医院内部的许多规定制约了有效镇痛法的实施和落实［4］。英国的Cartwright等认为，病房护士只能按各种护理规定去处置疼痛是处置急性疼痛最大障碍。(2)发药制度的限制和约束。许多医院规定，控制性毒麻药品必须有2名护士检查，似乎疼痛只有在发药时才能被确认，这意味着疼痛评估图与临床镇痛剂的实际应用存在着差别。这种安排将带来许多问题，首先，如果对每个患者的疼痛进行持续性评估，发药时则疼痛的患者会减少，因为患者并不再认为只有当发药车来了他们的疼痛才能得到控制。其次，这种规定不是法规而是形式，它不仅浪费了护士的时间，而且也延长了给镇痛药时间［4］。
1.2 疼痛护理职责不明确，护士在疼痛控制中的作用未得到重视 随着疼痛治疗的进展，未来的疼痛诊疗应趋向于多学科相结合。护士作为这一专业中必不可少的成员之一，应成为患者疼痛状态的主要评估者、止痛措施的具体落实者、其他专业人员的协作者、疼痛患者及家属的教育者和指导者［3］。但在实际临床工作中，护士很难体现出上述的地位与作用，这与我国疼痛管理专业的组成人员以麻醉医师为主体的模式有关联。而国外已转向以护士为主体的模式［3］。JCAHO(保健组织评价委员会)提倡，成立一个多学科的护理委员会，制定相应的规章制度［5］，但大多数国内医院无明确的疼痛护理常规、疼痛管理中护士的职责也模糊不清，使护理人员在疼痛护理中只简单、被动地成为医嘱的执行者，而忽略了护士应担当的其他职能。
2 护理人员存在的问题
2.1 护士疼痛知识缺乏、知识滞后 患者的疼痛没有得到十分有效的控制，分析其中原因，很重要的一点就是医护人员及相关卫生管理人员缺乏足够的疼痛管理知识，对有效止痛的重要性、疼痛的评估、止痛方法等都不很了解，尤其会过分担心药物依赖性、耐药性及其他副作用，这严重阻碍了疼痛诊疗工作的正规化发展［6］。医务人员缺乏疼痛知识是有效处理疼痛的主要障碍之一。护士的疼痛知识将影响其对疼痛处理的实践，国外调查表明许多护士仍然缺乏疼痛知识［2］。国内调查示护士对患者术后疼痛认识存在较大差异，护士自身技术与知识水平影响他们对术后患者疼痛的处理态度［2］。从调查结果中还可以看到，护理人员对三阶梯止痛知识了解不够，如处理疼痛方法、评估疼痛方法等，同时护理人员没有正确认识止痛药物，还存在"恐瘾"心理。可见，相关知识在护士中的普及还严重滞后，许多护士的疼痛知识是过时的或没有根据的。护士没有足够的知识和技能对疼痛进行有效的处理，而这些有可能在一定程度上影响到疼痛治疗，成为阻碍护理人员进行有效止痛护理的重要因素［7，8］。同时，护理教科书中有关疼痛教育缺乏针对性、临床上的继续教育欠缺也是造成护士疼痛知识缺乏和滞后的原因［9］。护士的疼痛知识水平与实践亟待改善，护士的疼痛知识方面的教育有待加强［2］。
2.2 护士对疼痛的评估不足及错误评估 疼痛评估不重视、不准确、不及时。疼痛评估还没有引起护理人员的重视，很多护士不懂得疼痛也需要评估，不知疼痛有专门的评估工具。疼痛评估缺乏常规性，护士会常规地监测术后患者的生命体征，但不知应该像观察生命体征改变一样观察疼痛［1］。许多医院没有将疼痛的评估纳入护理工作的常规，同时由于目前国内尚无测量疼痛的统一量具，对疼痛很难做出客观定量的评定，也在一定程度上造成护士对疼痛评估的不足［9］。在调查中发现，护士对患者疼痛的估价往往低于患者的自我感觉，患者疼痛往往比护士想象得严重，护士没有意识到她们对疼痛的认识与患者是有区别的［9～11］。在临床实践中，还存在错误操作疼痛评分工具的应用，主要有以下几方面的错误：以为疼痛评分是评估患者疼痛的唯一标准，而忽略了从生理、行为、功能等方面观察的综合评估。疼痛评估分级不仅要求患者报告休息时的分级，也要报告在活动、咳嗽、深呼吸时的分级，在应用时护士只简单地询问患者的疼痛分级，而忽略了什么时候的疼痛分级。疼痛评分是患者的主观资料，患者告诉你几分疼痛就是几分，而不是护士的主观判断，而在应用时有时患者说不出疼痛的分级，而我们护士会错误地根据生理、行为、功能上的表现给患者打上评分，这就混淆了疼痛的不同评估方法。由于不能准确地评估疼痛，从而阻碍了有效的疼痛控制［1］。
2.3 护士对疼痛治疗观念陈旧、态度消极 传统的观念是实施疼痛管理的主要障碍。不重视疼痛的治疗，认为只有在疼痛难以忍耐时才可以实施镇痛，并且只能使用1次，连续使用即可成瘾或影响呼吸，连续使用止痛剂会影响伤口愈合，这在相当多的护士中影响较深，以致于他们在教育患者和带教护生时都持此观点［9］。她们往往要求患者忍耐疼痛，认为这样较安全。许多护士认为，手术损伤造成疼痛是必然的，即使给镇痛剂也只能暂时缓解疼痛，彻底止痛几乎是不可能的。部分护士认为，术前即向患者讲解疼痛，只会给患者增加恐惧，而术后家属的参与更会增加患者的焦虑［9］。当用阿片类止痛药治疗疼痛，甚至是癌性疼痛时，全世界的公众、医务工作者和政策制定者都普遍对药物的成瘾性产生恐惧，害怕对麻醉药的成瘾，是直接影响有效疼痛控制的主要障碍，医生不愿开麻醉处方，护士不愿给患者用止痛药，患者尽可能地不用或少用。护士夸大麻醉药的成瘾性普遍存在，而且麻醉用药时间越久，越担心发生成瘾。这种恐惧是导致阿片类止痛药在临床上得不到有效使用的重要原因之一，也是导致政策制定者不允许阿片类止痛药有更大的进口、更高的产量、更多的处方的原因之一［12］。而当进一步分析临床护士如何判断患者成瘾性时，发现护士混淆了麻醉药的成瘾性、耐药性和依赖性的概念［9］。另一方面，护理人员的态度也可影响疼痛治疗，如由于护士本身对癌症存在惧怕心理，容易对癌痛控制缺乏信心，而护理人员的消极态度会进一步影响患者的治疗［7］。由于一些护士对癌痛控制的消极态度，导致其在临床工作中只是机械地执行医嘱，很少注意观察患者对疼痛的反应及止痛效果［7］。由于许多护士没有受过专门训练，又缺乏相关的镇痛知识，致使其不相信患者对疼痛的诉说。相当多的护士不相信患者对疼痛的诉说，用"我认为"、"我觉得"来取代患者对疼痛的主诉，不知道疼痛是患者的主观体验，而仅以自己的经验来判断疼痛是否存在。Gerhaugh等指出，急性和潜在性疼痛不能得到有效控制和缓解与医务人员对疼痛的处理缺乏责任感有关［3］。