医药学论文：创伤性腹膜后血肿546例的诊治体会

创伤性腹膜后血肿（retroperitoneal hematoma，RH）是腹部损伤的常见并发症，是腹膜后脏器、组织、血管损伤的常见并发症。外科临床目前尚未作为独立的疾病对待。它是继发于腹腔、脊柱、骨盆较严重的多发性损伤。临床特点既缺乏特征临床表现，又因其致伤类型复杂，出血量变化急骤，所以又是严重多发性创伤急救中一个比较棘手的危重症。在当今工业飞速发展的时代，由交通、工伤等事故诱发，本病发病率日渐增多。有报道该并发症死亡率高达42%［1］，已引起外科同道们充分重视。统计我科自1985年底至今共收治546例，现报告临床资料，并试就诊断及治疗问题进行讨论。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组患者546例，男458例，女88例；年龄4～71岁，其中20～45岁青壮年466例。损伤原因：交通事故伤282例，压砸伤及坠落伤167例，锐器伤97例；其中闭合性损伤387例，开放性损伤159例。损伤部位：侧腹部312例，腰背部163例，会阴部136例，下腹部 109例，臀部83例。合并损伤：骨盆骨折292例，肾损伤266例，后尿道、膀胱损伤127例，肝、脾实质脏器损伤151例，肠道损伤206例，脊柱骨折67例，四肢骨折98例，颅脑伤61例，胸部伤53例，腹壁伤38例。临床表现：腹痛544例，腹胀518例，腹肌紧张492例，腰背痛182例，移动性浊音178例，腹腔穿刺抽出血性液体229例，血压下降521例，脉搏＞100次/min 529例，血红蛋白降低者506例。

　　1.2 治疗

　　548例均经手术证实，发现血肿位于盆腔腹膜后283例；两肾周围的217例。结肠外侧141例，髂凹76例。本组病例未遇到1 例中央型腹膜后血肿。以马宏毅方法将血肿分为特大型67例（失血量＞2000ml），巨大型335例（失血量在1000～2000ml），较大型144例（失血＜1000ml）。其中23例行髂内动脉结扎。

　　1.3 结果

　　除13例术后因合并多器官功能衰竭死亡外，余533例均治愈出院。随访3～12个月观察455例，其中78例后遗腰、腿痛症状，但更远期效果尚待进一步观察。

　　2 讨论

　　2.1 创伤诊断

　　创伤性腹膜后血肿是腹膜后脏器、组织、血管损伤的常见并发症，因它多合并其他脏器损伤，故又称为混合型、腹膜后血肿，处理此类病人时往往注重于其他致伤脏器症状的诊断治疗，而忽视腹膜后血肿的诊断［2］。据本组病例所见，最多为合并骨盆、脊柱骨折、肾脏损伤、肝脾损伤及后尿道、膀胱损伤，亦常因合并脏器损伤而施行探查手术，此型一般能明确诊断，不至于误诊，而对不伴其他脏器伤的腹膜后血肿称为单纯型，一般单靠致伤病史、体检及临床手段多难以确诊。对此类病人，可在严密观察下进行非手术治疗，一旦病人血压进行性下降、脉率加快、血红蛋白渐进性下降，即应安排手术治疗。若对单纯型腹膜后血肿认识不足，或误诊为合并其他脏器损伤时，势必导致不必要的手术。

　　腹膜后血肿除中央型外。在受伤后，腹膜后的出血是渐进性发展，早期多无血流动力学的改变；若腹膜后血肿范围广泛而合并其他脏器损伤，其临床主要表现形式是低血容量性休克及腹膜刺激征。本组492例几乎都有不同程度的腹痛、反跳痛、腹肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失。由于致伤的原因、部位、合并损伤脏器不同，伤后的早期、晚期症状表现因人而异，所以决不可囿于某一临床症状表现而延误诊断治疗。一定要结合详细的损伤病史、综合临床症状、体征表现、全面的化验检查结果，详尽分析以明确诊断并给予恰当、适时的治疗。

　　腹腔穿刺常用于腹部闭合伤，作为诊断腹内脏器损伤的主要手段，据《黄家驷外科学》资料，其准确率达90%以上［3］。一般认为腹腔穿刺抽出0.1ml以上的不凝血液，即可诊断腹腔脏器损伤出血。值得注意的是，腹膜后血肿常可出现腹腔穿刺假阳性的结果，可能是腹膜损伤破裂或误穿入腹膜后的缘故。如对此缺乏认识，将会片面地误诊为腹腔内实质脏器破裂出血。本组有26例教训可资借鉴。临床上常对腹腔穿刺阴性者进行反复穿刺，以求阳性结果协助确诊，而很少对腹穿阳性者损伤出血相混淆而导致误诊误治。笔者认为，对腹膜后血肿可疑合并肾或胸、腰段脊柱损伤者，要在脐平面以下部位进行穿刺，对疑合并骨盆骨折者，宜在脐平面以上区域多部位反复穿刺，再结合其他检验检查技术如B型超声波和CT等，以鉴别并确诊。

　　腹膜后血肿的腹部X线检查，有时可见腰肌轮廓不清，血肿包块阴影，无气肠段移位。但本组病例急诊经腹部X线检查，无一例显示上述征象；选择性血管造影对盆腔区或腹胁区的腹膜后血肿诊断、定位颇有帮助。本组有186例可疑合并肾损伤者施行静脉肾盂造影，亦显示出十分准确的诊断价值。但肾盂造影近年已被无损伤性、诊断准确性高、可定位定量的B型超声波和CT、核磁共振所代替。笔者在详细询问受伤病史及体格检查基础上，利用现有设备B 超、CT，结合其他检查，对腹膜后血肿亦能做出准确判断。本组有103例就是因术前明确诊断，得到及时正确治疗而康复。

　　总之，鉴于腹膜后血肿缺乏特征性临床表现，又无可靠的检查确诊手段，昂贵的CT、核磁共振等先进设备目前尚不能普及，笔者对腹部外伤病人进行抢救治疗后，仍出现不明原因的内出血或低血容量性休克。在除外腹内实质脏器、损伤出血或血胸的可能时，应高度怀疑创伤性腹膜后血肿的存在。

　　2.2 腹膜后血肿的治疗

　　腹膜后血肿目前尚未作为独立的外科疾病对待。又因其致伤类型复杂和出血来源不同，因此在治疗方法上近年来外科领域争议颇多。 Lilwin将腹膜后血肿的动态情况分为：（1）稳定型，常见于一般腹膜后挫伤；（2）扩张型，腹膜后有挫裂伤或血管损伤；（3）搏动型，属于腹膜后的动态损伤。Henov［4］将腹膜后血肿所在部位分为：（1）中央区，常合并有十二指肠、胰腺、脊柱、下腔静脉、腹主动脉等损伤；（2）腹胁区，多见肾脏损伤；（3）骨盆区，多累及直肠、膀胱、后尿道或骼血管；（4）混合区，兼有上述区域的损伤。此动态类型和血肿分区符合临床实际。因为不同部位的腹部后血肿各具有其特殊性，所以对腹膜后血肿的定位和动态观察，在治疗中起着重要作用。

　　开放性腹部损伤常累及腹膜内、后脏器和血管，所以对开放性的腹部损伤并发腹膜后血肿［5］，无论损伤原因如何，在处理脏器伤的同时应一律探查有无腹膜后血肿。对合并有其他内脏损伤时，在处理内脏伤的同时，要探查腹膜后血肿。对不合并内脏或大血管损伤的单纯性腹膜后血肿，在不伴有血流动力学改变者，可在严密观察下行非手术治疗。对这类病人范围掌握宜窄不宜宽，否则有贻误治疗的危险。在正确处理腹膜后血肿，妥善处理合并脏器伤的同时，还要及时纠正休克，积极控制感染，防止肾衰竭、呼吸衰竭以及多器官功能衰竭等，都是至关重要不容忽视的。