医药学论文：自动体外除颤AED与双相波的应用

自1960年开展心肺复苏（CPR）技术以来，治疗心室颤动（VF）是提高急救存活率最重大的进步之一，及时电除颤又是救治心脏骤停最重要的决定性因素。据报道，实施公众除颤（PAD）计划后，患者的存活率可达到49%，这是以往最有效急救医疗服务（EMS）系统救治存活率的2倍。如果把自动体外除颤（AED）也作为一项基本生命支持（BLS）技术，那么BLS就包括生存链前三个环节：早期到达现场，早期CPR，早期电除颤。从而，20年前提出的社区应成为"最远CCU"的观念已将成为不远的现实。

　　一、早期除颤的原则

　　早期电除颤对救治心脏骤停至关重要，因为：（1） 心脏骤停时最常见的心律失常是心室颤动；（2） 治疗室颤最有效的方法是电除颤；（3） 成功除颤的机会转瞬即逝；（4）未行转复室颤数分钟内就可能转为心脏停搏。由于CPR可以暂时维持脑和心脏循环功能，因此，在电除颤前进行CPR能延长室颤持续时间，但基本CPR技术并不能将室颤转为正常心律。

　　电除颤的时机是治疗心室颤动的关键，每延迟除颤时间1分钟，复苏的成功率将下降7~10%.在心脏骤停发生1分钟内行电除颤，患者存活率可达90%，而5分钟后则下降到50%左右，第7分钟约30%，9到11分钟后约10%，而超过12分钟则只有2~5%.如心脏骤停发生时有人在场，存活率可大大提高。在严密心脏监护下发生心脏骤停，常可在数分钟内即可行电除颤，有4项共101名此类患者的研究表明，90例（89%）抢救成功，这也是心脏抢救最高的存活率。在社区内虽无院前ACLS条件，但开展电除颤也可提高心脏骤停患者的存活率，华盛顿的试验结果报道，患者存活率从7%升至26%；还有报道存活率从3%升高到19%.其它类似报道很多，在5个欧洲地区由EMS人员实施早期电除颤计划后，发生室颤的患者抢救成功并康复出院的人数从27%增加到55%.

　　显然，随着早期电除颤的应用，心脏骤停患者的预后有所改善。在发生心脏骤停后，急救人员只有几分钟内即重新建立有效的循环，CPR可在短时间内维持患者的重要器官功能，虽不能直接恢复正常心律，却能为早期除颤奠定基础，数分钟内进行电除颤以及进一步治疗才能恢复有效的自主循环。有研究表明，如果电除颤时间延迟4分钟，而这期间即使第一目击者行1分钟非标准CPR，也可以提高患者的存活率。

　　AED作为新的复苏观念和技术，扩大了除颤器使用人员范围，缩短了心跳停止至除颤所需要的时间，并使电除颤真正成为BLS的一项内容。

　　二、AED与心血管急救

　　1.心血管急救的概念

　　心血管急救（emergency cardiovascular care，ECC）系统可用"生存链"来概括，包括四个环节：早期进入EMS系统，早期CPR，早期电除颤，早期高级生命支持。通过临床和流行病学研究都证实无论在院内还是院前，建立高效的心血管急救体系，要求每个环节间紧密连接，环环相扣，不能有任何疏漏。早期自动体外除颤是抢救患者生命的关键一环，早期电除颤的原则要求第一个到达现场的急救人员应携带除颤器，对有义务实施CPR救治的救助人员都应接受正规培训，并授权急救人员可以实施电除颤。

　　2.院前BLS与AED

　　发生心脏骤停后，BLS常常是最先到达现场的急救人员，只有他们能够进行快速的电除颤。早期研究证实，由BLS急救人员实施AED，心脏骤停患者的存活率较高，使用AED还有其他一些优点，包括人员培训简单，培训费用较低，而且使用起来比传统的除颤器快捷。还有研究证明，AED准确率较高，除颤所用时间短，与使用传统的除颤器相比，患者存活率可得以提高。各种研究都肯定了由院前急救人员实施早期除颤的应用价值。AED的优越性被广泛接受，有学者建议，除了在人口稀少及偏远地区（那里心脏骤停发生率低，急救人员反应时间过长），早期除颤应做为标准EMS的急救内容。国际心肺复苏及心血管钯救指南2000年会议上，提出了在发生心脏骤停后，求救EMS系统后院前5分钟内完成除颤的目标。

　　3.院内使用AED

　　许多医院也已开始使用AED，但普遍忽视要接受这方面的培训，部分医院在使用AED回顾从前的抢救记录，发现在非监护病房，门诊等地，患者发生心脏骤停后，首次除颤时间往往在发病后5~10分钟。患者发病后，需要等待医院中心急救组携除颤器赶到现场，连接仪器后再除颤，这一般需要数分钟或更长时间。人们多强调急救人员应尽快赶到现场的时间，而忽视了发病到首次除颤的时间。与院前抢救相同，院内救治也必须把抢救的重点放在CPR上。目前，BLS仍主要包括CPR和电除颤二部分，但是相当一部分医院缺乏评估复苏操作的方法，也未在监护病房以外配备AED，以备急用。为了使院内应用AED达到院前机构的水平，应有计划地在全院内部署装备AED.培训并授权第一目击人员使用AED.院内使用AED的有关情况以及对患者预后的影响方面的资料比较少。有些文献报道了成功开展院内早期除颤项目的部分内容，如培训护士使用AED，并建议在院内人员培训BLS技术时增加AED的内容。

　　国际复苏联络组和欧洲复苏学会的复苏指南中都已正式建议建立院内早期除颤项目。在美国，卫生保健组织联合会根据以下几方面对医院内复苏能力修订了标准：

　　a. 要对院内复苏的步骤或流程做出具体规定；

　　b. 合理规划，在院内可能发生心脏骤停的部位安置除颤器；

　　c. 不断总结复苏的效果，积累经验，并加以改进；

　　d. 做好人员培训工作，接受培训人员应能够判断是否应除颤，并能够使用除颤器；

　　e. 收集复苏过程及结果的资料，尤其要掌握近年来的发展趋势与动态。

　　美国心脏协会（AHA）建立了国家"心肺复苏登记"以帮助医院进行系统的资料收集工作。登记的目的是建立一个完善的医院复苏情况数据库，从而掌握院内复苏的基本状况，寻找不足并不断改进。这是关于院内心脏骤停最大的资料库。该登记项目是根据Utstein指南进行资料收集和上报，根据注册的大量数据进行分析，可为将来制定新的指南提供依据，参加登记的医院要完全遵循JCAHD的标准。

　　患者在监护病房发生心脏骤停，早期电除颤是现代化医院的职责，早期除颤需要在医院的各个地方都备有除颤器和人工通气器械，并有受过专门训练的急救人员。在医院的各个角落，有人发生心室颤动均可由第一目击者实施早期电除颤，这应成为所有医院的目标。早期电除颤的原则是"越早越好"，对延迟除颤的问题要及时总结评估并进行调整。在国际指南2000年会议上，专家们提出了在大部分医院实现发生心脏骤停后3±1分钟内完成除颤的目标。