医药学论文：儿童多动症的诊断与矫治

［摘要］ 儿童多动症以注意缺陷、活动过度和冲动行为等为主要特征，属于破坏性行为障碍，患儿常伴有不同程度的学习困难，但智力正常或接近正常，有时出现动作不协调、性格或其他行为异常的综合征。本文对儿童多动症的主要症状诊断以及矫治方法进行了论述。
［关键词］ 儿童多动症，诊断；矫治
儿童多动症又称脑功能轻微失调（MBD）、注意缺陷障碍等［1］，是以注意缺陷、活动过度和冲动行为等为主要特征，属于破坏性行为障碍。患儿常伴有不同程度的学习困难，但智力正常或接近正常，有时出现动作不协调、性格或其他行为异常的综合征。其症状一般在7岁以前就表现出来，典型年龄为3岁，8～10岁为发病的高峰期。儿童多动症发病率的统计差异很大，从1.3%～15.87%不等，平均发病率为3%。男女比例为4∶1～9∶1，男童发病率明显高于女童，其原因之一可能与男童更易有冲动和攻击行为，并且容易伴随品行方面的问题，而更为人们所注意有关［2］。
1 儿童多动症的主要症状［3］
1.1 注意力集中困难 近年来对多动症儿童的研究发现，注意力集中困难是这种儿童最突出的表现。这类儿童比一般的同龄儿童更缺乏专注及贯彻到底的能力，他们很容易受环境的影响而分心。轻者，对感兴趣的事情还可以集中注意听讲或观看；重者，对任何事物都不能引起其注意，一件没做完又去做另一件事，所以他们经常表现为做事有头无尾，丢三落四。
1.2 活动过度 这类儿童似乎有一股用不完的精力，会不断地活动，有的儿童从婴儿时期就有过度活动的特点，爱哭闹，难以入睡，喂食困难，常以跑代走，平时老是翻箱倒柜，不是拆开玩具就是打翻碗盆。上学后，在需要安静的场合，表现显著的过度活动，小动作很多，在课室里总是坐不住，屁股总是在座位上扭来扭去，严重的甚至擅自离开座位，在教室里走来走去，喜欢跟人讲话，开玩笑，扮小丑，常惹是生非。
1.3 任性冲动，情绪不稳 多动症的儿童经常是行动先于思维，行动之前从来不考虑后果，比如，他会在课堂突然喊叫，甚至离座奔跑，抢同学东西或袭击别人，排队缺乏耐性，往往还没轮到他便抢先占队，有的儿童也经常破坏东西。但他们出现这些行为并非出于故意捣乱，而是没有考虑其行动的后果，想到什么就做什么。有的儿童则表现出比一般的同年龄儿童胆大，不怕危险，比如，他们不会游泳却跳进游泳池；在街上奔跑不顾前面有没有汽车；敢从高处跳下，有时甚至在屋顶上走路；有的则经常表演高难度动作，如表演跳火圈等。这类儿童有时显得情绪不稳，兴奋时难以自制，令人感到莫名其妙；不高兴时甚至会出现攻击性行为，有的儿童不如意就大发雷霆，甚至踢人、咬人。
1.4 学习困难，认知障碍［4］ 多数多动症儿童的智力是正常的或接近正常水平。但由于注意力不集中，肯定会对他们的学习产生一定的影响，所以他们的学习成绩较差，常常不及格，或成绩忽上忽下，波动很大。少数患儿伴有认知功能缺陷，主要表现为视-听或视-动功能障碍，以致动作不协调，产生阅读、计算、书写、绘图以及分析图形困难等。
1.5 不良行为 几乎80%患儿有各种各样不良的行为表现，如好打架、好顶嘴、不服从命令、倔强、横行霸道、恃强凌弱、好发脾气，纪律性差等。这些不良行为的出现很多时候不是出于品行不良，而是他们实在不能控制自己，但如果不注意教育，可能就会发展为品行问题。
2 诊断及鉴别诊断
2.1 诊断程序
2.1.1 病史 注意缺陷多动障碍的病史必须由与患儿关系密切的家长提供，且正确、完整。而且要注意询问母孕期有无有害物质的接触史、有无嗜烟酒史；围产期有无窒息史；家族中有无多动病史；患儿发育史及健康史等。
2.1.2 体格和辅助检查 体格检查：常无特殊阳性体征或病理反射。有时可表现动作笨拙缓慢，精细动作、眼协调困难，如写字、绘画笨拙，缺乏表象，扣纽扣、系鞋带稍感困难，写字凌乱歪扭，时间方位判断不良，辨别立体困难，不能把握整体等。可有指鼻试验、翻掌试验阳性等软性神经体征。实验室检查：部分儿童可有血、尿、多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺或代谢产物的异常。
2.1.3 心理测评 （1）智力测验：常用韦氏学龄儿童智力量表（WISC-R）。患儿多表现为智力正常或处于边缘水平。（2）学习成就和语言功能测定：国外常使用广泛成就测验（WRAT）。患儿常有学习成就低下。（3）注意测定：目前国内常用小儿多动注意测试仪，因注意缺陷多动障碍、智力低下、情绪和行为障碍儿童均可出现注意持续短暂，易分散，故无特异性。
2.2 诊断标准 目前最新的诊断标准参照DSM-IV［5］。
2.2.1 注意缺陷 有下列9项中6项以上，至少持续6个月，达到难以适应的程度，并与发育水平不一致：（1）在学习或其他活动中，往往不能仔细注意到细节，或者常发生粗心所致的错误；（2）在学习或游戏活动时，注意力往往难以持久；（3）与之对话时，往往心不在焉，似听非听；（4）往往不能听从教导以完成功课作业、日常家务（并非因为对立行为或不理解教导）；（5）往往难以完成作业或活动；（6）往往逃学，不喜欢或不愿参加那些需要精力持久的作业，如做功课或家务；（7）往往遗漏作业或活动所必需的东西，如玩具、课本、家庭作业、铅笔或其他学习工具；（8）往往易受外界刺激而分心；（9）往往遗忘日常活动。
2.2.2 多动-冲动 有下列9项中6项以上，至少持续6个月，达到难以适应的程度，并与发育水平不相一致：（1）手或足往往有很多小动作，或在座位上动；（2）往往在教室里或在其他要求坐好的场合，擅自离开座位；（3）往往在不合适场合过多地奔来奔去或爬上爬下（青少年可能只是坐立不安的主观感觉）；（4）往往不能安静地参加游戏或课余活动；（5）往往一刻不停地活动，似乎有个机器在驱动他；（6）往往讲话过多；（7）往往在他人（老师）问题尚未问完时便急于回答；（8）往往难以静等轮换（游戏、排队）；（9）往往在他人讲话或游戏时予以打断或插嘴。
2.2.3 其他 多动-冲动或注意问题都出现于7岁以前。某些表现存在于两个以上场合，如在学校、工作室（或诊室）、在家。在社交、学业等功能上，有临床缺损的明显证据。排除广泛发育障碍、精神分裂症或其他精神障碍的可能，不能用其他精神障碍进行解释，如心境障碍、焦虑障碍、分离性障碍或人格障碍等。
儿童注意缺陷多动障碍可分为儿童多动症组合型［6］，以注意缺陷为主型和以多动-冲动为主型，诊断时应予以明确。
2.3 轻重程度分类 （1）轻度：症状少于或稍微超过诊断标准所需项目数，仅有细小或没有学校和社交功能的损害；（2）中度：症状和损害在轻度与重度之间；（3）重度：很多症状超过诊断所需的项目数，在学校、家庭和伙伴关系的社会功能方面有明显而广泛的损害。
2.4 鉴别诊断 （1）正常儿童的多动一般发生在3～6岁，以男孩为多，也表现为好动和注意集中时间短暂，但这些小儿的多动常出于外界无关刺激过多、疲劳、学习目的不明确，注意缺陷训练，不善于正当转移，平时未养成规律的生活习惯。（2）不伴注意缺陷多动障碍的特定学习困难。这类儿童由于某种原因对学习感到厌烦，且因学习上屡屡受挫，而显得坐立不安，注意涣散。这是对不适宜的学校环境的反应。（3）不伴有注意缺陷多动障碍的品行障碍。这类儿童表现出明显违反与年龄相应的社会规范或道德准则的行为，损害个人或公共利益，但无注意缺陷多动障碍行为特征，神经发育不迟缓，智力正常，未发现注意缺陷，且用兴奋剂治疗无效。（4）适应障碍。特别是发生在男孩的多动症须与适应障碍相鉴别。适应障碍的患儿通常少于6个月，且常发生于6岁以后。（5）精神发育迟滞，需鉴别的主要是轻度。上课时对教师讲的课不理解，听不进去，在家时对家长的吩咐和教育同样如此，因而出现坐立不安、多动和注意涣散、易冲动等，如详细了解患儿的生长发育史，可发现语言和感知、运动等发育迟缓，智力测验查得IQ在70以下，但社会适应能力普遍低下。（6）抽动-秽语综合征。常伴注意缺陷多动障碍表现，但主要表现为不自主、间歇性、多次重复的抽动，包括发音器官的抽动，症状奇特，不难鉴别。（7）儿童少年精神分裂症。发病初期常有注意缺陷多动障碍表现，但一般起病较晚（6岁以后），且有精神分裂症特征，如情感淡漠、人格改变、思维障碍、妄想和幻觉等以之鉴别。
3 多动症的矫治
儿童多动症的发生原因至今还没有一个明确而肯定的答案。一般认为可能与遗传、脑神经递质数量上不足、脑组织器质性损害、铅中毒、食物过敏、食物添加剂的使用及不良的环境（如父母教育不良、儿童在成长过程中受到过度的刺激等）有关。对儿童多动症的矫治可以通过以下途径进行。
3.1 行为矫正法［7］ 行为矫正主要是采用斯金纳发展的操作条件反射技术，主要通过强化技术控制儿童的行为。按照行为主义的观点，任何一个动作重复多次便会成为习惯。因此要求学生养成一种良好的行为，就要反复要求、反复训练，而且最好采用"分解动作"的方式，逐渐反复进行。如多动症儿童在课堂上既喜欢说话又喜欢搞小动作，教师可观察哪种行为对课堂纪律造成更大的破坏，然后从改变这种行为入手，可先要求他不要讲话，改正后再要求他不要搞小动作，一步一步消除各种不良行为。
改变不良行为较为有效的是代币法［8］。代币是一种象征性的强化物，在教育上常用的有小红花、小红旗、五角星等。学生的代币积累到一定数量便可以换到自己想要的物品或奖励。应用代币法的目的是以代币作为强化物，当学生出现良好行为，就给予代币，如表现出不良行为则扣减代币，以此来强化良好行为，减少不良行为。代币法应用到矫正儿童多动症上可以这样实施：教师先仔细观察学生每节的表现，如果他又喜欢搞小动作又喜欢说话，可先纠正他喜欢说话的毛病。首先记录他每节课讲活的次数（如每节10次）；然后对其教育，使之有改正的决心；再与之签约，条文简单易行，如约定一节课中说话的次数不超过5次，可记小红花一朵，超过5次则画一个黑圈，就扣除小红花一朵，一周或两周结算一次，如累计有10朵或20朵红花就可换取他所喜爱的礼品一份（如玩具、文具、小人书等）。达到要求后，提高标准，要求一节课说话的次数不超过3次，记满10朵红花后又可获奖品，最后要求每节课都不能随便说话，直至彻底改掉这个毛病为止。改掉此毛病后再要求他改变其他不良行为。奖品的项目不一定是物品，还可以是游乐项目或某种权利，比如，得到10朵小红花可去公园玩一次，五朵小红花可在游乐场选择一样好玩的项目，达不到要求则不能享受这些权利。这可与家长配合好，看他喜欢哪一种活动，再采取恰当的奖惩措施。代币法不仅可以促进个体行为的改变，对团体行为的控制也有一定的效果。如在一个班级里，以小组为单位，整个小组的学生有良好的行为表现才给予代币，这个小组中如果有个别学生犯规，则不给代币，到一定时候进行结算，代币较多的小组可获得一定的奖励，如可带这个小组的学生去郊游，而代币较少的小组则应做一定的惩罚，如可罚这一小组搞清洁等。这样群体的舆论就会给犯规的学生施加压力，使得各人都有注意约束自己而为本小组争取更多的代币。运用代币法时要考虑学生的年龄特征。这种方法对幼儿园的小朋友和小学生较适合，对中学生则不适宜［9］。另外，在确定代币所兑换的物品时，这些物品应该是学生所需要的，这样学生才会为了获取自己想要的东西而尽量争取良好的表现。行为矫正需经过长期、耐心的练习，更需要教师和家长的密切配合，做好打持久战的准备。
3.2 教育、心理、环境治疗［10］ 首先，家长、教师要端正态度。儿童多动症是属于一种病态，有时候他们自己也意识到自己的不正常，如果这时再受到家长、老师的歧视、指责，他会感到痛苦，有的甚至产生逆反心理，产生更多的破坏、捣乱行为。所以，教师和家长不应歧视、打骂患有多动症的学生，而应帮助其树立战胜"病态"的决心。其次，在环境上也要尽量消除可令他多动的因素。比如，在座位安排上可让他坐第一排，以利于教师对其进行监督和指导；教师应多向这些学生提问，但问题不要太难，只求提醒学生集中注意力；在家做作业时尽量给其安排一个较为安静的地方，周围不要放置可引起其分心的玩具或其他物品。再次，要正确引导其将多余的精力释放出来。可鼓励学生多参加集体活动、文娱活动，劳动或游戏，发泄过剩的精力。如有可能，也可要求家长做好配合。放学后，父母在规定的时间内陪他进行互相配合性的游戏或体育活动，如：打羽毛球、乒乓球，并认真记分，使之为了赢球而集中注意力打球。
3.3 药物治疗 这是最常用的矫治手段，对于那些较严重的、无法自制的儿童最为有效。近年来，关于儿童多动症的用药，国际上出现了一些新的变化，以往主要采用以心理和行为治疗为主的综合治疗，必要时服用兴奋剂等药物作为辅助治疗。在1987年美国儿科学提出儿童多动症儿童的药物治疗是在其他治疗效果不明显的情况下最后一招［11，12］。但从1996年始，药物治疗作为最初的治疗方法之一，可与其他治疗并举。随着对儿童多动症妨碍儿童身心发育，影响学习，造成自尊心低下和品行障碍等不良后果的认识，近年来，建议采取以药物治疗为主，并辅以心理治疗和行为训练的综合治疗措施，而且作为一线药物的大脑兴奋剂--利他林给药次数由原来每日1～2次，节假日不给药，增加至每日3次，节假日不停药。并提出了儿童多动症的二线药物和三线药物。
中枢兴奋剂--哌醋甲酯的疗效确定，约70%～90%以上的多动症儿童服后能增加主动注意力和自控能力，症状会有明显改善。哌醋甲酯又名利他林（ritalin），被列为治疗儿童多动症的一线药物。常用剂量为每日0.2～0.5 mg/kg，个别可达每日0.7～1.0 mg/kg，从小剂量开始，逐渐加量，用2～3天症状不改善再加量。最大量每日不超过30 mg。每天早晨上课前30 min服一次，下午上课前服一次，下午4∶00后小剂量再服药一次，以免影响晚间睡眠。苯丙胺：右旋苯丙胺剂量为哌醋甲酯的一半，每日约0.1～0.3 mg/kg，药物作用时间可维持4～6 h。其他药物：如苯异妥因（匹莫林）、三环类抗抑郁药（丙咪嗪、去甲丙咪嗪）、可乐定等一般作为二、三线药物使用。匹莫林（pemoline）化学名为苯异妥因。治疗剂量为1.5～5 mg/d，每日最大量为80 mg。起效较慢，需数日至数周才见效果。但应当注意，并不是所有诊断为多动症的儿童均需服用兴奋剂，使用兴奋剂不是根据儿童多动症诊断，而是根据对兴奋剂有效的症状（如不安静，注意力不集中，与同伴关系不融洽，学习成绩差、家庭遭受痛苦等）加以考虑。对学龄前期多动症儿童，不主张用药，除非儿童多动症症状非常严重才考虑使用兴奋剂，一般可通过有经验的幼儿园老师和家长的教育干预和训练，预防和减少有问题的行为而达到治疗的目的。是否需继续服用兴奋剂，应根据疗效，如疗效满意，维持3个月以上后可减量或停药观察，以决定合适的剂量及是否需要继续服用：对青少年和成人是否需要用药应视病情轻重程度、学习、适应和工作能力而定。药物的短期作用非常明显，具有控制病情的作用，而长期效果则不明显，并有可能导致副作用，所以除非多动症状十分明显，否则不予以用药。即使用药，也必须在医生的指导下进行。
3.4 饮食疗法 近年来有研究表明，大量进食有酪氨酸、水杨酸盐食物和加入调味品、人工色素、受铅污染的食物及糖类食物，都可以使原来具有多动症素质的儿童发生多动症，或使患者症状加重，而限制这些食物的摄入，多动症则明显减轻。所以，在运用心理、教育和药物等多种方法治疗时，要配合使用饮食疗法。多动症儿童的饮食要注意：少食含酪氨酸（如挂面、糕点等）、甲基水杨酸（如西红柿、苹果、桔子等）的食物；少食辛辣调味品（如胡椒等）和酒石黄色素（如贝类、大红虾等）；少食含铅食物如皮蛋等；少食糖类食物；多食含锌丰富的食物如蛋类、肝脏、豆类、花生等；多食含铁丰富的食物，如禽血、瘦肉等；多食含维生素丰富的食物，如新鲜的蔬菜、水果。
4 预后
儿童多动症是一种综合征，关于预后，目前认为大多数患儿至成人后由于不需要在教室中集中学习，故多动、冲动的行为症状不如以前明显，但仍有注意缺陷障碍。所以，必须注意患儿、家长、教师、医生等多方面的相互配合，综合治疗，才能取得较好的疗效。