医药学论文：新世纪冠心病血运重建展望

冠心病是致死、致残率很高的心血管病之一，血运重建术是缓解症状、改善预后的最有效方法。下一世纪的血运重建临床和基础研究将重点围绕以下四个领域展开。
自23年前Gruentzig完成首例经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）以来，这项技术发展迅速，目前已成为冠心病血运重建治疗的一个重要方面。在心内、外科均衡发展的医学中心，对冠心病的治疗，施行CABG、介入治疗和药物治疗者约各占1/3。特别是冠脉内支架广泛应用以来，PTCA的有效性和安全性已有很大改善，拓宽了适应症。现在PTCA中，有70%以上的病人植入冠脉支架。一些严重并发症，如急性闭塞等，已明显减少，大大减少了对心脏外科的依赖程度。与单独PTCA相比，支架植入使1 年内重复PTCA或CABG降低了40%。
Long WRIST研究评价了铱192支架的疗效，入选病人为支架内再狭窄病例。6个月造影结果显示铱192组再狭窄率为32%，对照组为71%；靶血管的再次血运重建率分别为33%和61%。START试验观察了β射线支架（BetaCath）的疗效，造影随访表明放射治疗组再狭窄率为24%，对照组为46%；8个月靶血管的再次血运重建率分别为16%和24%；主要心血管事件减少31%。
对既不适宜常规治疗，而且也不能CAGB的冠心病患者（如血管弥漫性病变、多次CABG后血管闭塞等），导管技术之一的经皮激光心肌血管重建术(percuteneous transluminal laser revascularization， PMR)是一可能的替代方法。激光从心内膜打孔，与左心室贯通，使左心室血液通过与激光孔道相通的心肌血管丛直接灌注心肌而改善心肌供血。关于PMR作用原理仍在探讨之中，其改善缺血的作用可能与激光孔道周围组织损伤愈合过程中血管再生有关。几个临床试验表明PMR对缓解症状、减轻缺血的近期效果满意，但这些试验均不是双盲试验，可靠性相对较差；远期效果也有待进一步观察。相信正在进行的随机双盲对照试验(DIRECT： DMR In Regeneration of Endomyocardial Channels)会对此作出明确回答。
二 冠脉旁路移植术（CABG）
三 急性心肌梗塞的药物再灌注治疗
重组组织型凝血酶原激活剂（rt-PA）的加速治疗方案被认为是急性心肌梗塞溶栓治疗标准。过去rt-PA的用药量偏小，静滴速度偏慢。rt-PA用药方案采用首剂15mg，继而30分钟内50mg，再60分钟内35mg。国内用药方案是先静注8mg，继而90分钟静滴42mg。溶栓初步结果较好，但有待进一步研究。新的rt-PA制剂可单次静脉注射给药，疗效与常规给药相近，方便了院外药物再灌注治疗。
但是，溶栓治疗并不能使所有急性心肌梗塞病人达到正常的TIMI血流3级。纤维蛋白溶解制剂与其它影响血栓过程的药物，通过对血栓的互补作用机制，有可能进一步提高再通、减少副作用。TIMI14试验比较了大剂量rt-PA（100mg）对50mg rt-PA+血小板Ⅱb/Ⅲa抑制剂abciximab的疗效。联合用药组rt-PA首剂15mg，继以35 持续静点60分钟。90分钟时造影显示，联合用药组77%患者梗塞相关血管TIMI血流达到Ⅲ级，高于单用t-PA组的62%（P=0.001）。血小板IIb/IIIa受体拮抗剂可减轻早期血小板介导的微循环阻塞而引起缺血加重或再闭塞，以期达到进一步改善心功能及降低死亡率。但有待今后更多的临床试验加以证实。