医药学论文：多器官功能障碍综合征患者的胃黏膜损伤与保护

多器官功能障碍综合征（MODS）的系统器官范围可涉及全身各个系统，但多见于肺，其次是肝脏、胃肠道、肾脏。胃肠道在MODS的发病中起着重要的作用，有学者认为胃肠黏膜氧合障碍和缺血性损伤是MODS的始动因素；胃肠道又是人体内最大的细菌库，在机体遭受到创伤后很可能会成为重要的内源性感染源；胃肠道黏膜还是一道分隔内外环境，保护机体免受细菌、毒素等有害物质侵袭的免疫学屏障。因此，在MODS时重视对胃黏膜损伤的预防与保护，对患者的预后有重要的积极意义。

　　1 多器官功能障碍综合征（MODS）的几个概念

　　多器官功能障碍综合征，也有学者称多器官功能不全综合征（multiple organ dyfunction syndrome，MODS），既往称多系统器官功能衰竭（multiple system organ failure，MSOF）或多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）。若是在MODS范围内提及MOF，此时MOF是一个"点"的意义。MODS可以被简单定义为：严重创伤或感染后，同时后序贯出现的两个或两个以上的系统或器官的功能不全或衰竭。MODS本身特定的含义主要是指一类发病机制目前还不十分清楚，但很可能是由失控的全身炎症反应所导致的系统或器官的功能损害［1］。

　　MODS可以被相对的分为原发性和继发性。原发性MODS是由明确的损伤因素引起，器官功能的损伤出现早，而且与作为病因的损伤因素直接相关，或者说是由损伤因素本身直接导致器官功能损伤；继发性MODS的器官功能损伤并不是作为病因的损伤因素直接引起，而是炎症反应的结果，全身炎症反应综合征（SIRS）始终存在于MODS的发生发展过程中，从而导致了似乎与原发损伤无关的远隔器官的功能损伤。MODS的系统器官范围可涉及循环系统、呼吸系统、肾脏、肝脏、胃肠、血液、代谢、免疫系统、中枢神经系统，但多见于肺，其次是肝脏、胃肠道、肾脏［2］。根据MODS的两相预激学说，MODS的发生主要在于炎症反应开始从"有序"转向"失控"，主要表现在以下几个方面：（1）在SIRS状态下内源性扩血管物质明显增加：包括PGI2、组胺、缓激肽、NO.但机体同时也释放大量的缩血管物质，如TXA2、血清素、内皮素I.如此可能导致"高排低阻" 型血流动力学反应，血流分配紊乱，外周氧利用障碍；（2）心肌抑制。进而可能导致心衰；（3）内皮炎症及血管通透性增加，进而导致或加重细胞缺氧；（4）血液高凝及微血栓形成；（5）高代谢状态。

　　2 MODS时的胃肠道损害机制

　　胃肠道在MODS的发病中起着重要的作用，有学者认为胃肠黏膜氧合障碍和缺血性损伤是MODS的始动因素。胃肠道还是人体内最大的细菌库，在机体遭受打击后很可能会成为重要的内源性感染源。胃肠道除了是传输、消化、吸收营养物质的器官外，其黏膜还是一道分隔内外环境，保护机体免受细菌、毒素等有害物质侵袭的免疫学屏障。在机体遭受创伤、休克、感染等重大打击，循环不稳定的情况下：（1）由于内脏血管发生"选择性收缩"，使胃肠道的血供首当其冲地被削弱，因此很容易发生缺血性损伤［4］。在MODS患者中胃肠道缺血可能高达80%.缺氧实际是指组织细胞的缺氧，胃肠道由于自身功能和结构的特点，是体内血液灌注较为丰富的器官（占心排血量的15%～20%），因而也是对缺血、缺氧较为敏感的器官。有学者发现，在机体发生缺血、缺氧时首先是胃肠道受到缺氧的损害，而整个机体的缺氧状态被纠正后胃肠道黏膜的缺氧最后被缓解。因此，在重症监护病房经常通过检测胃或结肠的黏膜pH值（intramucosal pH，pHi）来反映器官局部的氧合状态和全身的缺氧状态。导致胃肠道血管发生"选择性收缩"主要是由血管紧张素Ⅱ介导的，在休克、应激等情况下均可导致内源性血管紧张素Ⅱ分泌增加。目前认为，胃肠缺血性损伤机制主要与组织缺血缺氧、再灌注损伤、酸中毒以及黏膜自身消化功能降低等因素有关。胃肠道缺血时，供血量及营养物质减少，氧耗显著增加；当氧供降至临界水平以下，氧耗转变为氧供依赖性，进而引起乏氧代谢，组织pH值降低。缺血首先影响上皮细胞，以后逐渐向外扩展。胃肠上皮细胞特别是绒毛顶部的上皮细胞对缺血缺氧十分敏感，缺血数分钟即可死亡。这种胃肠道黏膜的缺血缺氧性损伤不仅是导致胃肠道功能损害、黏膜炎症、溃疡、出血、坏死，也可因黏膜通透性增加而诱发MODS.所以，纠正黏膜缺血缺氧、提高pHi至正常是MODS的重要课题。损伤因素作用于机体引起交感神经兴奋、儿茶酚胺释放，直至动员更多的激素和体液因子以应付损伤因素的伤害；但当损伤因素过于强烈或作用时间过于持久，造成神经内分泌、免疫网络调控失调时，机体释放多种炎症介质，进一步加重了损伤机体可出现一系列的损伤，在消化系统最常见的是应激性溃疡，经胃镜证实溃疡发现率可达80%，主要分布在胃和十二指肠。在形态上表现为浅表性黏膜溃疡，大多只累及到黏膜肌层，溃疡周围无充血及炎症细胞浸润。（2）胃肠道黏膜含有丰富的黄嘌呤氧化酶系统，在机体复苏时由于缺血-再灌注，可产生过量氧自由基而又会成为氧自由基重点攻击的靶器官。（3）胃肠黏膜上皮细胞代谢活跃、更新快、耗能高，并对营养物质有特殊要求，而这种要求在患者处于危重状态下又往往难以满足。上述种种原因使胃肠道黏膜在危重病人中变得十分脆弱，成为最易受损的器官之一。目前认为，当患者出现应激性溃疡时多已处于MODS的衰竭阶段MOF期。（4）由于胃肠道黏膜的损伤、胃肠功能的损害，胃肠道的蠕动受到抑制，从而使细菌过量繁殖，反过来又进一步加重胃肠道黏膜损伤。这其中也包括十二指肠反流液中所含胆酸、溶血卵磷脂的损伤作用［1，3］。

　　3 应激--危重患者发生胃黏膜损害的重要因素

　　应激性溃疡是机体在严重应激状态下，尤其是在严重创伤、烧伤、休克及全身感染等状态下发生的急性上消化道黏膜病变，又称急性胃黏膜病变。在外科危重患者80%以上存在应激性胃黏膜病变存在；烧伤患者的85%以上存在胃及十二指肠黏膜病变；重度休克、严重感染的程度与胃肠黏膜病变的轻重同步率达92%；颅脑损伤极易并发Cushing溃疡。这种应激性溃疡的发病机制仍然是与胃肠道缺血、胃肠黏膜能量代谢障碍、胃肠黏膜防御机制下降（黏液-碳酸氢盐屏障减弱、胆汁反流、氧自由基损伤）等因素有关，也可能与PGE2水平降低、TXA2水平升高及某些神经肽类参与相关，但与胃酸分泌无相关［5］。也有学者认为应激过程中胃肠平滑肌紊乱、胃黏膜微循环障碍、炎症介质释放等与溃疡发生有关［6］。缺血缺氧使上皮细胞更新减慢也削弱了黏膜的抵抗力，如应用能促进DNA和RNA合成的表皮生长因子等可加速上皮细胞的更新，能预防实验动物应激性溃疡的形成。应激性溃疡的病变主要是位于胃底和胃体，半数以上累及胃窦。胃黏膜最早出现点状苍白缺血区，很快缺血区发生充血、水肿及点片状出血，甚至形成浅表糜烂，病情进一步加重可发生坏死、溃疡乃至上消化道出血。严重病例病变可扩展到整个胃肠道黏膜［4］。