医药学论文：代谢综合征与高尿酸血症

关键词：肥胖; 代谢综合征; 高尿酸血症; 心血管事件
【摘要】 近年来，与肥胖症迅速增加的同时，我国代谢综合征的发生率也呈现同步的上升；在代谢综合征患者中，高尿酸血症也是一个重要的组成部分。
【关键词】 肥胖; 代谢综合征; 高尿酸血症; 心血管事件
Metabolic syndrome and the hyperuricemia





90cm，女>80cm；腰臀比：男>0.90，女>0.85。(2)在下列4项标准中符合任何2项：①甘油三酯（TG）升高>150mg/dl（1.7mmol/L）;②HDL-C降低：男性< 40mg/dl（0.9mmol/L）；女性< 50mg/dl（1.1mmol/L）;③血压升高：SBP≥130mmHg，或DBP≥85mmHg;④血糖升高：空腹血糖≥100mg/dl（5.6mmol/L）；或已确诊为2型糖尿病患者。
我国人群体脂增加的特点是肥胖的程度较轻，但体脂的分布是倾向于在腹部积聚，即表现为腹型肥胖，大量贮存在大网膜和腹部内脏的脂肪细胞不断增大，并不断产生对糖代谢不利的瘦素（Leptin），大量分泌的瘦素可使胰岛素的降血糖效应降低40%左右，在腹型肥胖的早期，通过高胰岛素血症将血糖维持在正常范围，随后逐渐失去代偿，出现胰岛功能减退，糖耐量降低（IGT），乃至发生糖尿病，腹型肥胖不仅引起高血糖，常同时存在高TG/低HDL-C血症和高血压，即存在MS；MS的核心问题是存在胰岛素抵抗（Insulin Resistance，IR），目前已认识到IR是引起高血压、高尿酸血症、血脂异常、糖尿病以及并发心脑血管疾病的共同土壤。在入选西英格兰冠心病预防研究（WOS-COPS）的6447例男性患者中，有25%符合MS的诊断标准，在随访的4.9年中，发现糖尿病风险者增加3.5倍，冠心病心血管事件增加4~6倍；如同时存在MS 4或5个特征者，冠心病与糖尿病的风险分别高达3.7与24.5倍，心肌梗死与脑卒中的发生率还将增加3~5倍；因此，可将MS的四个组成指标（腹型肥胖、血脂异常、高血压、高血糖）称为死亡四重奏。目前我国城市社区20岁以上成年人中MS的发生率为14%~16%。
2 危险因素与心脑血管并发症
Aizawa等指出，随着心血管疾病危险因素数字的增加，冠心病发生的风险呈几何倍数上升，单独具有高血压、血脂异常或吸烟3项危险因素之一者，发生冠心病的危险增加3倍；具有2项危险因素者，发病的危险上升到6倍；而同时具有3项危险因素者，发病的危险性上升到11倍［2］。Isomaa等报道在4483例MS患者中分成3组，第1组1691例，系MS+2型糖尿病患者；第2组798例，系MS+IGT患者；第3组1988例，系MS+血糖正常者，但至少具有下列2个以上的危险因素：肥胖、高尿酸血症、血脂异常、高血压、微量蛋白尿。对3606例患者平均随访了6.9年的结果是：第1组，78%（女）、84%（男）发生心脑血管并发症；第2组，42%（女）、64%（男）发生心脑血管并发症；第3组，仅10%（女）、15%（男）发生心脑血管并发症。此项研究得出的结论是：(1)MS患者血糖升高，或已确诊为2型糖尿病患者，其心脑血管并发症的发生率增加3倍以上；(2)心血管疾病的病死率显著上升，MS︰非MS患者=12.0%︰2.2%，P< 0.001；(3)MS患者出现微量白蛋白尿是心血管疾病发生死亡最大的预防危险因素［3］。
3 高尿酸血症与代谢综合征的相关性
尿酸是人体内嘌呤代谢的产物，高尿酸血症的主要来源是由细胞代谢分解产生，部分是由嘌呤类食物分解藏身；高尿酸血症可以无症状，但可以促发冠心病、高血压和肾功能损害；也可由于尿酸盐结晶（MSU）沉积于关节，形成痛风性关节炎，时间久了MSU逐渐形成痛风石。
Becker等自测血尿酸水平与生活方式和社会因素相关密切，高尿酸血症始终与肥胖、贪吃与酒精联系起来，传统的危险因素是：男性，高龄，啤酒与多吃红肉；近年来增加了：多吃海鲜与豆制品；服用某些药物：长期用利尿剂、阿司匹林与环孢霉素等；yoo等明确指出：MS的各项指标：腹型肥胖、高血压、高血糖与血脂异常等因素都是引起高尿酸血症重要的危险因素［4，5］。Bradna进一步明确提出高尿酸血症是MS的一个组成部分，MS患者70%出现高尿酸血症，控制高尿酸血症，预防痛风的发作，关键在于控制MS的各项指标；而防治MS首先考虑的应是饮食控制，运动减肥，忌烟戒酒以及解除焦虑抑郁症状联系起来［6］。Mizuno等报道都有吸烟习惯的男性359例，其中187例肥胖（BMI≥25），172例不胖（BMI< 25），调查结果发现，吸烟量和时间长久者肥胖程度加剧，高尿酸血症与MS的各项指标以及心脑血管并发症的发生率高并且严重，笔者认为吸烟这种行为促使腹部脂肪累积，脂肪细胞不断增大，产生大量瘦素，促发胰岛素抵抗和MS的发生发展［7］。Newman等报道在2型糖尿病人中高尿酸血症常见，在140例中风后的糖尿病人的随访中，有64例［45.7%发生心肌梗死或再次中风后死亡，这64例均为高尿酸血症（血尿酸）7 mg/dl或420μmol/L］；笔者认为糖尿病人出现高尿酸血症，不仅是MS的一部分，而且是心梗或中风发生率和死亡率上升的一个独立的危险因素；血尿酸水平每升高1 mg/dl，冠心病或中风等心脑血管并发症的风险将增加1.48倍［8］。Yoo等进一步发现高尿酸血症患者中60%以上合并存在MS，并与MS的各项指标呈正相关（OR=1.192，P< 0.001）；腹型肥胖和IR的增加超过40%，糖耐量异常（IGT）74%，糖尿病20%~50%，TG升高者75%~84%，高血压22%~38%；当血尿酸水平明显降低以后，MS的各项指标也呈下降趋势；一旦血尿酸再次上升，则MS的各项指标也会相应波动［5］。
4 干预MS，降低尿酸水平，预防心脑血管并发症［1］
世界糖尿病联盟主席西灵格博士说："肥胖是一个可以纠正的因素，有效的控制体重，至少可以减少50%的糖尿病发生。"在MS的高危人群中通过控制饮食，增加运动，约可减轻5%~7%的体重以后，Tch（胆固醇）可降低10%，TG可下降24%，HCD-C可上升8%，血尿酸可下降30%，并可改善IR，降低高血压，从而有效控制MS的各项指标，从而可减少心脑血管并发症的发生率50%左右，死亡率可降低1/3。
4.1 适量运动 每天步行1万步以上，可使HDL-C提高10%左右，有效控制肥胖和MS，登楼是一项很好的有氧运动，登楼消耗的能量要比静坐多10倍，比步行多1.7倍；有MS的人群，如能每次登楼6层，一日3次以上，可消耗能量2000千卡，改善MS的各项指标；MS患者每天坚持自行车运动30min以上，一年以后，运动耐力提高20%，心脏增加氧的摄入量16%。
4.2 控制饮食 MS人群的食谱中，碳水化合物︰脂肪︰蛋白质应为6︰2︰2，最好从每天的食谱中减少一两主食，限制食油和食糖，多吃蔬菜或以西红柿、黄瓜等代替多甜的水果；随访6年的结果可以有效控制MS人群的肥胖（配合适量运动）。
4.3 改变生活方式，降低尿酸水平十分重要 每天饮水量应在2000ml以上；严格戒烟和各种酒类；避免高嘌呤食物：动物内脏、带鱼、沙丁鱼、凤尾鱼、贝壳类海鲜，豆制品；多进低嘌呤食物：牛奶、蛋类、米面、麦片、蔬菜、水果；限制长期摄入增加尿酸水平的药品：利尿剂、阿司匹林和环孢霉素等。
4.4 降低血尿酸水平的药物 (1)抑制尿酸生成：别嘌呤醇100mg/d，近年来欧美各国应用一种新的黄嘌呤氧化酶的抑制剂--非布索酞（Febuxostat），对绝大多数痛风和高尿酸血症有效［9］；(2)促进尿酸排泄：苯磺唑酮（痛风利仙）50~100mg/d；(3)有痛风石沉积，而肾功能减退不明显者，可将别嘌呤醇与痛风利仙合用，效果较显著，目前已有"通益风宁片"，含有上述两种药物。
4.5 手术减肥 瑞典Sjostrom等通过缩胃手术治疗MS伴糖尿病肥胖者，2年内比对照组降低体重23.4%，观察2年发现高尿酸血症和MS的其他指标：血脂异常、高血糖、高血压均有显著的下降（P< 0.001），其结果与yoo等［5］通过非手术方法减肥所取得的结果是一致的［10］。
4.6 降压、调脂、降糖 降压、调脂、降糖措施同步进行（略）。