医药学论文：COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭患者撤呼吸机的护理

【摘要】 目的 探讨慢性阻塞性肺疾病（COPD）并发Ⅱ型呼衰撤离呼吸机后的护理要点。方法 回顾性研究我院急诊ICU此类患者脱机前采取的有效措施，自主呼吸试验（SBT）对脱机价值，以及撤机后所采取的各种护理方法。结果 本组65例在撤机后通过精心护理成功撤机，并转入呼吸内科继续治疗，后好转出院。2例因呼吸肌疲劳，3例出现呼吸机相关肺炎（VAP）再次应用无创呼吸机治疗，后有3例成功脱机。本组死亡2例。结论 有效的气道管理、正确的自主呼吸试验、早期营养支持、心理疏导、避免镇静剂及肌松剂的应用等是COPD并发Ⅱ型呼衰撤离呼吸机后的必要护理措施。
【关键词】 慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭；机械通气；护理
2002年1月～2006年1月我院急诊ICU收治慢性阻塞性肺疾病（COPD）并发Ⅱ型呼衰患者85例，撤机后经过有效护理取得良好效果，现报告如下。
1 临床资料
本组85例患者，男68例，女17例，年龄45～89岁，平均62.4岁。其中行有创通气70例，机械通气时间最短8h，最长218.4h，平均18.4h。合并高血压、冠心病等基础疾病55例，撤机后好转65例，再次应用机械通气5例，死亡2例。
2 撤机前准备［1，2］
2.1 充分评估患者生理状况
2.1.1 呼吸状况 确保呼吸功能正常，血气分析正常，有咳嗽和吞咽反射。呼吸力学：R＜25次/min，Vt＞5ml/kg，最大吸气压＞-20cmH2O，氧合状况：PaO2＞8kPa（60mmHg），肺泡-动脉血氧分压差（A-aDO2）＜40kPa（300mmHg），呼吸浅快，呼吸指数（RSBI，f/Vt）:＜105。
2.1.2 循环评价 确定循环正常，如：血压、脉搏、外周灌注、尿量、体温。
2.1.3 神经系统评价 清醒程度：中枢系统镇静剂的作用；咳嗽、吞咽反射；焦虑、不安；睡眠、休息程度。
2.1.4 肾脏和代谢评价 维持水、电解质平衡，电解质失衡可能导致肌肉无力；酸碱失衡（如碱中毒）会影响血红蛋白向组织释放氧。
2.1.5 营养状况评价 营养不足会导致能量储备降低，肌肉无力；高蛋白和高热量的营养可以增强免疫力和呼吸肌肌力；低糖类饮食可以减少CO2产量；磷摄入不足会导致膈肌无力、呼吸肌疲劳；镁摄入不足会导致心律失常。
2.2 评估患者心理状况 （1）反复的撤机失败使得患者对治疗丧失信心，应掌握患者的心理特征，了解其社会家庭关系，告诉患者撤机方法，撤机过程是循序渐进的。在机械通气过程中每日进行一次脱机试验（自主呼吸试验，SBT），每次20～30min，如出现R＞30次/min，心率明显增快，血压升高等，应终止试验，重新进行机械通气。（2）长期使用呼吸机使患者产生了依赖、并对撤机产生恐惧心理，应帮助其分析病因，了解疾病知识，并鼓励患者重建自主呼吸的信心。本组大多数患者在清醒后出现紧张、恐惧等情绪反应，护士及时发现并针对性地进行心理护理，增强了患者自信心，从而提高了撤机成功率［3］。
3 撤机模式
目前尚无充分证据证明哪种模式最好。机械通气应根据呼衰患者的病理生理调节各种参数，以达到既能改善通气和换气功能，又能减少或避免机械通气不良反应［4］的目的。本组病例根据患者具体情况，采用同步间歇指令通气+压力支持（SIMV+PSV）、持续气道正压通气（CPAP）或自主呼吸+压力支持（Spron+PSV）的方式，SIMV有利于呼吸机的锻炼，PSV可使患者逐渐建立自己的呼吸频率和呼吸方式。
4 护理措施
4.1 准备 选择白天，环境安静，患者精神、体力、情绪较好时，给予舒适的卧位（斜坡卧位或坐位，备简易呼吸球囊，必要时使用呼吸兴奋剂。彻底吸净呼吸道分泌物，清洁湿润口腔，气道吸氧2～3L/min）。
4.2 注重心理护理 运用心理学技巧，如握住患者的手，微笑着注视他，嘱其随着护士的示意动作一起深而慢地呼吸，不断给予鼓励，转移患者注意力，并逐渐放松，必要时允许家属陪伴。
4.3 指导患者掌握正确的呼吸方法 指导患者训练正确的呼吸方式，如：缩唇腹式呼吸，控制性深呼吸，以锻炼呼吸肌的功能。
4.4 生命体征和意识的观察
4.4.1 呼吸监测 如患者安静，肢体温暖无汗，胸廓起伏良好，两肺呼吸对称，呼吸平稳，可继续停机。如患者烦躁不安，出冷汗，呼吸浅促，胸式呼吸不明显，发绀，则立即接呼吸机，避免呼吸肌群疲劳。患者仅出现呼吸不平稳，SpO2下降，CO2潴留，可调整呼吸兴奋剂用量，行手动式辅助通气或无创辅助通气等。注意有无气道阻塞、痉挛等情况并及时处理。撤机后半小时行动脉血气分析，并监测其变化。
4.4.2 持续心电监测 如心率增快，血压升高，呼吸加快可提示PCO2升高，心电图提示S-T段抬高，可考虑CO2下降，立即予血气分析，如PO2＜60mmHg，PCO2＞45mmHg，SPO2＜90%，并与撤机前比较，如相差不大，可继续停呼吸机。但要视患者具体情况，不可勉强，以免加重呼吸肌的疲劳。
4.4.3 注意意识状况 注意有无嗜睡、朦胧等早期CO2潴留的表现。
4.5 加强呼吸道管理是减少肺部感染的重要环节 每1～2h给患者翻身叩背一次，鼓励咳嗽，采用超声雾化吸入，直接气道滴入生理盐水湿化等方法稀释痰液，必要时吸痰，吸痰时严格无菌操作，以按需原则决定吸痰时机，每次吸痰时间不超过15s，吸引压力不宜过高以免损伤呼吸道黏膜。并观察痰液性状和量，根据痰培养药敏试验结果，选择抗生素。
4.6 加强营养支持，提供足够的热卡和氮源 呼衰患者常因进食困难、感染及激素的应用使肌肉组织减少，体重下降［5］，而机械通气又容易产生呼吸肌失用性萎缩。合理的营养支持在降低病死率、减少并发症及早日顺利脱机方面起着重要作用［6］。每日供应热量需达25～30kcal/kg体重，蛋白质1.5～2.5g/kg体重，糖占热卡的比例应减少，避免过多碳水化合物的摄入，以防加重CO2潴留。进行肠外营养时，配制液体应在净化台中完成，给予肠内营养时，要听诊肠鸣音，观察腹胀情况，床头抬高15℃～30℃，使用输液泵控制速度，并用加温器保持营养液温度在40℃左右。
4.7 呼吸平稳，应及时拔除气管插管 拔管前给予地塞米松5mg，防止喉和气管黏膜的水肿，拔管前充分吸除气管内分泌物和气囊上方的滞留物，抽出气囊内气体后再次吸引气管内分泌物，嘱患者深呼吸，于深吸气末顺气道自然曲度，轻柔迅速地将导管拔出。留置胃管进食的患者要暂禁食，必要时负压吸引抽出胃内滞留物和气体，防止呛咳、反流而导致窒息。
4.8 加强各项基础护理 保持口腔清洁，保证充足的睡眠和休息。病室要经常开窗通风，保持一定温度和湿度，并防止着凉。记录24h出入量，维持水电解质酸碱平衡。不断评估患者生理、心理状况，进行健康宣教，制订并及时修改护理计划。