医药学论文：原发性胆囊癌的早期诊断与治疗

［摘要］ 目的 探讨原发性胆囊癌的早期诊断和治疗方法。方法 回顾分析39例原发性胆囊癌患者的诊治资料。结果 术前确诊率仅为51.3%（20/39）。单纯胆囊切除4例，胆囊加肝楔形切除6例，胆囊加肝楔形切除加区域淋巴结清扫9例，胆肠内引流2例，胃空肠吻合1例，仅行剖腹探查8例，非手术治疗9例。结论 B超和CT是早期诊断胆囊癌的主要手段，手术切除是最佳选择，术后综合治疗有重要意义。
［关键词］ 胆囊肿瘤；诊断；治疗
Diagnosis and treatment of primary gallbladder carcinoma
［Abstract］ Objective To explore the diagnostic methods and the effect of treatment of primary gallbladder carcinoma.Methods The clinical data of 39 cases of primary gallbladder carcinoma were analyzed retrospectively.Results Preoperative diagnostic rate were 51.3%，simple cholecystectomy in 4 cases，gallbladder+liver wedge resection in 6，gallbladder+liver wedge resection+regional lymphadenectomy in 9，biliary-jejunal internal drainage in 2，gastro-jejunostomy in 1.Laparotomy exploration only in 8 cases，no operative in 9.Conclusion BUS and CT are main method in early diagnosis of primary gallbladder carcinoma，operative resection is the best choice and postoperative comprehensive therapy is also important.
［Key words］ gallbladder neoplasm;diagnosis;treatment
原发性胆囊癌（以下称胆囊癌）在胆道系统恶性肿瘤的发病率中占首位。近年来其发病率有逐渐增高的趋势［1］。其恶性程度高、发展快，且早期缺乏特异征象，确诊后往往已届晚期，预后不良，所以其早期诊断与治疗是胆道外科迫切的问题。现将我院1982～2005年收治的39例胆囊癌病例，就其早期诊断与治疗讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组39例，男13例，女26例，男女比为1∶2；年龄45～78岁，平均63.3岁；病程最短2天（急性胆囊炎手术），最长20年（慢性结石性胆囊炎手术）。临床表现主要为：腹痛、黄疸、包块、发热、消瘦、贫血等。39例均行B超检查，确诊胆囊癌者20例（符合率为51.3%），14例为胆囊炎伴结石，3例胆囊息肉，1例胆囊壁钙化，1例胰头癌。CT检查15例均为胆囊癌。核素肝扫描3例皆正常。上消化道钡餐检查3例，1例十二指球部受压，2例正常。一般检查早期均无特异性。手术治疗30例，术前拟诊胆囊癌11例。术中确诊或经活检证实19例，术中证实胆囊癌并存结石23例。按Nevin分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期3例，Ⅲ期6例，Ⅳ期10例，Ⅴ期
8例。非手术治疗9例由B超提示胆囊癌（6例并发结石），均在B超引导下细针穿刺活检确诊，行放疗或化疗。病理诊断为腺癌32例（其中黏液样腺癌4例），乳头状瘤癌5例，未分化癌2例。
1.2 手术情况 单纯胆囊切除4例，胆囊切除加肝楔形切除6例，胆囊切除加肝楔形切除加区域淋巴结清扫9例，胆肠内引流2例，胃空肠吻合1例，仅行剖腹探查取活检8例。
2 讨论
2.1 早期胆囊癌的概念 早期胆囊癌的临床表现多与慢性胆囊炎、胆石症相似，无特异性。早期胆囊癌病变仅局限于黏膜层或侵及肌层，但未累及浆膜层。大体病理可分为4型：（1）带蒂型：肿瘤有一细蒂与囊壁相连，瘤体直径在2.5～30mm之间，占11.3%；（2）无蒂型：呈宽或窄基的乳头状突起，高出正常黏膜5mm以上，占21.1%；（3）表面隆起型：病变高出周围黏膜1.5～5mm，占35.2%；（4）平坦型：病变无明显隆起，占32.4%［2］。
2.2 发病相关因素 导致胆囊癌发病的相关因素较多，本组可能的因素为：（1）与胆囊结石、慢性胆囊炎有密切关系。有报道胆囊结石的患者胆囊癌的发病率是无结石患者的13.7倍［3］。本组结石合并率为74.4%（29/39）。由于结石的慢性刺激能导致胆囊黏膜发生炎性增生，不典型增生到原位癌的演变，胆囊癌与黏膜上皮的不典型增生高度相关，黏膜上皮的不典型增生是重要的胆囊癌癌前病变［4］。同时成石胆汁中具有致癌作用的石胆酸浓度增高亦是慢性结石性胆囊炎发生胆囊癌的因素之一。（2）胆囊息肉尤其是腺瘤样息肉恶变。本组5例为乳突状瘤癌，其中1例病理证实为乳突状腺瘤恶性变。（3）慢性胆囊炎的胆囊壁可变薄或变厚，失去弹性，黏膜层有不同程度地破坏，囊壁纤维化和点片状钙化，进一步可发展为整个胆囊壁增厚和变硬，形成所谓的"瓷胆囊"。"瓷胆囊"黏膜通过不典型增生而癌变［5］。本组1例病程长达20年，B超报告胆囊壁钙化，经病理证实为胆囊腺癌。（4）胆囊造瘘能诱发胆囊癌。Castle报道34例胆囊造瘘，术后有7例发生胆囊癌。本组1例发生于胆囊造瘘术后9个月。（5）残留胆囊癌变，本组3例。胆囊切除时因胆囊三角区炎症粘连或解剖变异等原因酿成胆囊切除不全，或行胆囊大部分切除时未彻底处理残余黏膜及缝扎胆囊管，致胆囊黏膜炎性病变持续存在是胆囊残株癌变的病理学基础。胆囊切除后，胆酸池明显缩小，肝内胆汁溶解胆固醇的能力降低，成石率增高，此种胆汁通过代偿性扩张的胆囊管进入残留胆囊可复发结石。而长期的胆囊残株炎及结石引起胆囊黏膜上皮增生，以致发展为不典型增生，最后导致癌变，形成胆囊残株癌。
2.3 关于早期诊断 胆囊癌早期缺乏特异性临床表现，诊断常被贻误，以下几点有助于早期胆囊癌的诊断。
2.3.1 对高危人群的定期检查 对易患胆囊癌的高危人群定期检查，是发现早期胆囊癌的重要途径。以下病人应列为高危人群：（1）年龄在50岁以上的胆囊炎、胆石症病人，尤其是老年女性。（2）胆囊息肉、胆囊腺瘤、乳头状瘤者。国内外曾报道胆囊良性肿瘤肯定是癌前期病变。尤其是病变直径大于1.0cm者。（3）曾行胆囊造瘘者。（4）胆囊或胆囊管畸形，胆囊排空障碍及胆囊萎缩、纤维化等病人。
2.3.2 重视B超检查 在各种影像学检查中，超声检查的诊断率最高，并以简便、无创和可重复性而成为仪器检查的首选。对胆囊癌的诊断符合率可达80%以上，但对早期胆囊癌的诊断率较低。影响早期胆囊癌超声诊断的因素，除检查人员的因素及合并结石或囊壁炎症外，最重要的因素在于病灶的大体病理表现。Tsuch报道，B超对大体表现带蒂型和无蒂型的早期胆囊癌确诊率较高，分别为75%和53%，对表面隆起型的确诊率只有24%，而对于平坦型的确诊率为0。表面隆起型及平坦型癌肿占早期胆囊癌的67.6%［2］。因此B超检查时，重视胆囊壁及黏膜的细微变化，是提高早期胆囊癌确诊率的关键。
2.3.3 对可疑病例的综合检查 B超检查不能确诊的可疑病例应进行综合检查。CT可发现胆囊内或胆囊壁上软组织肿块，其与B超各有特点，相互配合可提高诊断准确率。进一步检查可行B超引导下胆囊穿刺细胞学检查或选择性腹腔动脉造影。前者可安全、迅速地得到细胞病理学诊断，对早期胆囊癌有重要诊断价值。后者对鉴别早期胆囊癌和胆囊炎有重要意义。
2.3.4 内镜超声（EUS）和动态CT的应用 由于B超易受腹壁肥厚、肠管积气的影响，早期胆囊癌较难检出。而EUS采用高频探头仅隔胃或十二指肠壁对胆囊进行扫描，使胆囊癌的检出率进一步提高。尤其对早期胆囊癌，它还能判定胆囊壁各层结构受肿瘤浸润的程度，降低误诊率。动态CT扫描，是在短时间内静脉注射大量造影剂，然后定时动态扫描，根据肿瘤被造影剂浓染的深度变化与周围脏器进行对比，发现早期胆囊癌有胆囊壁局限性增厚的图像，并能确定肿瘤对胆囊壁浸润的深度。但因经济和技术等原因，尚不能普及。
2.3.5 术中检查 随着现代外科技术的不断进步，特别是腹腔镜的广泛运用和胆囊切除术的广泛开展，越来越多的胆囊癌在手术中被意外发现［6］。对于术中切除的胆囊应触摸其有无局限性增厚、硬结和肿块，并常规剖开检查，对可疑病灶均应行冰冻切片检查，以期术中能早期发现胆囊癌。
2.4 治疗 胆囊癌以手术为主要治疗手段，尤为早期胆囊癌，更强调根治性手术。以手术切除为主的综合治疗是目前治疗胆囊癌的最佳选择：（1）对于早期胆囊癌的病人，以往认为仅行胆囊切除术即可达到治疗目的。近年研究表明，因胆囊壁淋巴管丰富，胆囊癌可有早期淋巴转移，并且早期发生肝脏转移也不少见，因此尽管是早期病例，亦有根治性切除的必要。目前基本认可的观点是，术前确诊为胆囊癌者应行根治性的手术，因良性病变行胆囊切除术后病检意外发现胆囊癌者，如为Nevin Ⅰ期不必再次手术，如为Nevin Ⅱ期应再次手术清扫区域淋巴结并楔形切除部分肝脏［7］。对于中晚期的病人不能一概而论。如有些位于肝床面的胆囊癌很早发生了肝脏浸润转移，而尚无淋巴结转移，按临床病理分期已属晚期，但行根治性胆囊切除可能取得良好效果。更为常见的是一些病例，病灶虽未突破浆膜，但淋巴结转移已达第三站，这时虽分期早，但治疗效果却明显差。通常所谓扩大切除术基本是指在清扫肝十二指肠韧带淋巴结、胰十二指肠后上淋巴结、腹腔动脉周围淋巴结和腹主动脉下腔静脉淋巴结的同时，做肝中叶、扩大的右半肝或肝三叶切除，仅做右半肝切除是不够的。因为胆囊位于左右叶之间，胆囊癌常见的转移包括肝左内叶的直接浸润和血行转移。有学者加做邻近的浸润转移脏器的切除，甚至加做胰头十二指肠切除。扩大根治术的主要困难并不在于肿瘤局部侵犯器官的切除难度，而在于受累淋巴结的彻底清扫，即使将肿瘤整块切除，做到切缘无癌残留，若有远处淋巴结转移，亦不能称为根治。此类手术创伤大，并发症多，死亡率高，应谨慎选择。（2）辅助治疗也是提高疗效的重要环节，辅助治疗可以巩固和提高疗效：①化学治疗：常用以5-FU为主的化学药物；②放射治疗：对胆囊癌具有预防和减少术后肿瘤复发的作用，术前放疗可提高手术的切除率而不增加组织脆性和出血，而术后放疗时抑制肿瘤生长、止痛及减少局部肿瘤复发均有好处；③免疫治疗：因肿瘤患者均有不同程度的免疫功能低下，故常使用各种生物反应调节剂以提高机体免疫能力；④中医药治疗：祖国医学对于癌肿的辨证施治有悠久的历史，通过中医中药治疗对于患者恢复体质及提高抗病能力均有较好的效果；⑤此外尚有基因治疗、光动力治疗等方法，仍在进一步研究中。（3）改善胆囊癌预后的关键仍在于早期诊断和早期手术。对于年龄在45岁以上的慢性胆囊炎、胆石症患者及胆囊息肉样病变尤其是直径大于1.0cm者均应及时行胆囊切除术，因胆囊良性病变而行胆囊造瘘者，若情况允许应早期切除胆囊，行胆囊大部分切除术时必须将胆囊残余黏膜处理干净，并结扎胆囊管，以防止胆囊残株癌变。