医药学论文：非脱垂子宫阴式切除术30例临床分析详细内容

[摘要]目的：探讨非脱垂子宫阴式切除手术要点及应用价值。方法：2000年10月至2001年12月对活动无粘连的子宫肌瘤、腺肌瘤、功血而无生殖器脱垂及恶性病变的30例患者行TVH，子宫6-14孕周大小，平均10孕周，重70-675g，平均392g，术中对手术方式略加改进，大子宫行对半切开，肌瘤剔除，遇前腹粘连患者采用侧入式，结果30例均TVH成功，手术时间40-210分，平均73分，出血估计50-260ml，平均150ml，住院时间4-8天，平均5.5天，术后疼痛：止痛药使用0-2次，平均0.3次，术后病率：24-48h体温平均37.5-38.2℃12例，48h后无发热。结论：对子宫中等大小，活动，阴道宽松行TVH是安全可行的，而手术成功与术前状态，术者阴式切除的经验、技巧有关，TVH更适合基层应用。
非脱垂子宫阴式切除术（transvaginalhyterectomyTVH）具有腹部无切口，术后疼痛轻，腹腔干扰少，术后恢复快及住院时间短等优点。近10多年TVH已在欧美国家盛行，国内多家医院报道大子宫TVH开展的安全性和可行性[1]。
1、临床资料：我院于2000年10月至2001年12月共行TVH30例，年龄36-65岁，平均46岁，孕次1-5次，平均3.5次，产次1-4次，平均1.3次，子宫平滑肌瘤22例，腺肌瘤4例，功血4例，均术后病理证实。子宫6-14孕周大小，平均10孕周，术前腹部手术史12例，（剖宫产术4例，绝育术8例），子宫活动，阴道宽松，常规B超测量子宫大小，肌瘤数月、部位、内膜及附件情况。宫颈刮片细胞学检查，三合诊了解盆腔阴道状态。诊刮排除内膜恶性病变。
2、1采用硬膜外麻醉，膀胱结石位。
术毕阴道塞碘纺纱块24h取出。术后30分钟标本称重记录送检。
30例中有3例因剖宫产术子宫与前腹膜反折粘连，打开困难，采用先打开子宫直肠窝腹膜进入盆腔，用手指或弯子宫探针指引，从子宫一侧上下配合锐性分离粘连，紧贴子宫（侧入式）。一侧腺肌症子宫后壁与直肠粘连，子宫如孕6周大小，打开前腹膜反折，将宫体从前穹窿翻出，从上而下紧贴子宫后壁锐性分离打开后腹膜，出血略多，但无直肠损伤。一例子宫孕14周大小合并阴道壁脱垂同时行修补术，术中结扎子宫血管后剜出肌瘤鸡卵大小2枚，然后行对半切开，手术时间210分，但患者术后恢复良好。
4、讨论：
①利用阴道这一天然孔道行TVH，术野狭窄，暴露差，技术操作较难，但术中紧贴宫体操作，不会损伤邻近器管，术中出血也不会增多。本资料显示，手术时间平均73分，平均出血150ml，无一例损伤。Cosson等[5]认为TVH损伤膀胱如能即刻修补后果多良好。说明TVH虽有一定难度但并不增加术后病率及并发症。在合适的病例是一种微创手术。②大子宫TVH也是可行性的：随着阴式手术技巧的提高，大子宫TVH的报道日益增多，国内近几年多家医院对大子宫TVH进行了尝试[1、3、4]。本文子宫12孕周3例，14孕周1例、最重675g，术中采用肌瘤剔除，对半切开等方法，使宫体缩小易取出。虽手术时间略长、出血稍多，并未增加术后并发症及术后病率。③有盆腔手术史者在一定条件不可行TVH。既往盆腔手术史列为TVH的禁忌症，近几年来，国内外许多报道[3]，改变了这一观念。能否进行TVH主要取决于目前盆腔状态，而非前次手术种类。本文剖宫产术4例，输卵管结扎术8例，因剖宫产术造成前腹膜粘连打开困难，作者采用"侧入式"分离粘连顺利，无副损伤。说明，没有明显粘连的腹部手术者在一定条件下可行TVH。
4、3术中注意要点：①正确的宫颈阴道粘膜切口：膀胱沟下0.5cm左右。切开阴道粘膜足够达宫颈表面筋膜。②各残端保留0.5-1cm以上，打外科三重结，以防滑脱，处理附件时于钩形钳外侧先结扎1道以防漏缝组织术后出血。③前腹膜粘连者采用"侧入式"紧贴子宫锐性分离。④阴道残端采用4层一次连续缝合，不留死腔止血完善。