医药学论文：小切口白内障囊外摘除、后房型人工晶体植入手术初步体会

 随着现代眼科显微手术及后房型人工晶体植入手术的普遍开展，超声雾化、小切口囊外摘除、现代囊外摘除手术及人工晶体植入手术已成为白内障手术复明的主要方式之一。自2003年10月～2005年6月我院共施行白内障小切口囊外摘除后房型人工晶体植入术129例，临床观察效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组129例，均为老年性白内障，男69例，女60例，年龄47～81岁，平均67岁。术前检查：视力：光感～0.05，129例光定位红绿色觉均正常。术后门诊随2～4个月，平均3个月。
1.2 人工晶体类型 采用北京市瑞康达医疗器械公司生产的爱尔康TYPE5C型人工晶体。人工晶体度数用中国医学科学院生物医学工程研究所生产的BME-200眼科A/B超声诊断仪测定眼轴长度。苏州医疗器械厂生产的YT2A角膜曲率计测定角膜水平、垂直角膜曲率半径，公式：P=A-2.5L-0.9K，A=118.2计算得出。人工晶体屈光度为+11.0～27.0D。
1.3 方法
1.3.1 术前准备 病人做全身体格检查，术前检查三大常规、血糖、胸透、心电图。术眼术前3日使用氯霉素滴眼液滴眼，每日3次。术前1日及手术当日冲洗术眼、泪道各1次。
1.3.2 麻醉和眼压控制 2%利多卡因注射液，做球后浸润麻醉，总量约2～3ml。间断压迫眼球约5～10min以降低眼压。
1.3.3 手术操作 术前滴美多丽散瞳，间隔5min 1次，共3～4次。同时倍诺喜液滴术眼。开睑器开睑，部分病例上直肌牵引固定、以穹隆部为基底作结膜瓣，烧灼止血，于角巩膜缘后2mm行类似反眉弓形的直线切口，板层进入透明角膜约2mm形成内口大，外口小的梯形切口，外切口约6～7mm，环形撕囊，撕囊失败后仔细做开罐术截囊，水核分离，带灌注液的晶体圈套器托出晶状体，较大、较硬核，用咬核镊咬出小部分晶状体后圈套器托出，用平衡盐液做灌注液，使用双管注/吸针头冲吸晶体皮质。前房、囊袋内注入透明质酸钠，植入后房型人工晶体于囊袋内或睫状沟，调整晶体前后袢角于3点、9点位置，大部分患者缝合1～2针，5例未缝合。1%卡米可林注入前房缩瞳，吸净前房内残留皮质及黏弹剂。结膜下注射庆大霉素2万u+地塞米松2.5mg，红霉素眼膏包封术眼。
1.4 术中并发症的处理 1例病人术中血压高达180/145mmHg，暂停手术，给予舌下含服消心痛10mg，口服巯甲丙脯酸片25mg。20min左右血压逐渐下降至160/90mmHg后继续手术。前囊膜残留4例，注入黏弹剂，使残留囊膜漂起至瞳孔平面或前房内，用囊膜剪剪除。后囊膜破裂玻璃体脱出7例，3例在娩核时，4例在注吸时发生。7例均用微型囊膜剪将玻璃体充分剪断清除，6例瞳孔上移，放弃一期植入晶体，1例缩瞳后植入前房型人工晶体。
1.5 术后及术后并发症的处理
1.5.1 术后处理 术后常规0.9%NS 250ml+Inj.PG 640万u+地塞米松注射液5mg静滴3～5日。PG过敏者改用庆大霉素16万u。口服消炎痛25mg每日3次，醋氮酰胺片0.25g每日3次，共3日。
1.5.2 术后并发症处理 术后所有病例均有轻重不等的角膜水肿。轻者使用氯霉素滴眼液+0.3ml强的松龙配药后滴眼1～2日消失，重者用50%GS滴眼6～8日后逐渐消失。虹膜睫状体炎3例，用美多丽散瞳，加强局部消炎。人工晶体位置异常1例，因其形成日落综合征，取出后房型人工晶体，放弃植入。后囊膜混浊3例，均为轻度混浊，未做处理。上睑下垂1例，5日出院上睑下垂程度减轻。嘱其出院后热敷，1周后复查时，症状体征消失。
2 结果
2.1 术后视力 出院时裸眼视力4.0以下6例，占4.7%，4.0～4.5 98例，占76.0%，4.5以上25例，占19.4%。
2.2 术中并发症 （1）术中血压升高1例，占0.8%；（2）皮质残留4例，占3.1%；（3）后囊膜破裂，玻璃体脱出7例，占5.4%。
2.3 术后并发症 （1）所有病例均有轻重不等的角膜水肿；（2）虹膜睫状体炎3例，占2.3%；（3）后囊膜混浊3例，占2.3%；（4）上睑下垂1例，占0.8%。
3 讨论
3.1 术后视力 后房型人工晶体植入术是白内障患者恢复视力的最佳方法之一。随着手术技巧的提高，术前屈光度的计算，一般白内障囊外摘除、后房型人工晶体植入术后患者视力恢复较好，影响视力的主要因素有：（1）角膜散光，角膜散光和切口、缝合有密切关系。切口的大小是影响手术性散光最主要因素，切口越大产生的散光越大，切口越接近角膜中心越易引起散光，结扎越紧越能造成循规性散光［1］。另外，缝线的跨度越大，线距越密，对伤口的挤压力越大，产生的散光也越大［1］。小切口白内障术，切口较小，较为靠后、产生散光较小。最多缝合1～2针，甚至不缝合。（2）后囊混浊已成为后房型IOL术后最常见的并发症，据文献报道，其发生率在术后3～5年，成人约15%～50%［2］。本组病例复查时发现后囊混浊3例，程度轻，是因其复查时间短。（3）术者显微手术操作技巧及熟练程度。（4）对所需人工晶体度数的测算不精确（本组病例经测出眼轴长度、角膜曲率，按公式计算，但眼轴长度、角膜曲率测定有误差）。（5）术后观察时间短。
3.2 手术体会 白内障小切口摘除人工晶体植入术是白内障患者复明的重要方式之一，手术操作熟练，并发症少，患者视力恢复理想；手术操作粗糙，并发症多、严重，患者视力恢复不理想。
术前常规全身检查不能忽视，严重的心肺疾病将使患者手术风险明显升高，本组病例有1例术中血压明显升高，主要是因其术前未规范检测血压。笔者认为术前应常规做体格检查、心电图、X线胸透、血糖检查，如有心脏疾病、高血压、糖尿病等应内科治疗稳定后再行手术。
麻醉和眼压控制是手术成功关键第一步，本组病例均采用球后麻醉，球后麻醉时球后出血的总发生率为1%～3%［1］。还有药液注入视神经鞘内等严重并发症，故球后麻醉时一般要求患眼正视前方，进针注药缓慢，球后麻醉的并发症发生率低，加上机械压迫降压，压迫时间应不少于5min，将使眼球软化，有减少虹膜脱出、保持前房、减少后囊膜破裂、玻璃体脱出等优点。
本组病例有术后上睑下垂1例，是因操作时反复刺激上直肌引起，所以固定上直肌时，应避免反复操作，避免将有齿镊张开太大伸向上穹隆部，而损伤了上睑提肌腱膜，引起术后上睑下垂。
角膜上皮水肿在本组病例均有发生，发生率100%，同术者手术熟练程度不高，手术器械反复进出前房关系明显，减少手术器械进出前房的次数将有效降低术后角膜水肿的发生率。
环形撕囊，大小适中，光滑，手术成功一半以上。撕囊过小将严重影响出核，增加后囊破裂机会，所以撕囊大小要适中，撕囊失败后，改为截囊，囊口要尽可能大，手术操作才会顺利。由于前房切开时房水突然外流，器械对虹膜的刺激，娩核和吸取皮质时对虹膜组织和括约肌的牵拉、按摩等使术中瞳孔变小［1］，将使娩核注吸更加困难，而足够大的瞳孔是顺利出核的另一关键，笔者在水核分离液中加少许肾上腺素，将能有效保持术中大瞳孔，且不影响植入晶体后缩瞳。顺序注吸将能量大程度地减少皮质残留，特别是在12点处虹膜后面的皮质术中不易发现。如果有残留皮质漂浮，切忌强行拉出，应用囊膜剪剪除。