医药学论文：11例严重复杂断肢患者再植术的护理

［摘要］ 目的 探讨严重复杂断肢患者再植术的护理方法。方法 对11例严重复杂断肢患者进行维持有效循环、离断肢体正确保存、术后生命体征监测、血循环监测、心理、疼痛及康复护理。结果 除2例3肢因挫伤严重改行残端修复术外，其余均再植成功。结论 及时有效的救治和护理可以挽救生命、接活肢体、降低伤残程度。
［关键词］ 严重断肢；急救；再植术；护理
Nursing of 11 patients after limb replantation
［Abstract］ Objective To explore nursing methods for limbreplantation patients.Methods To take measures of maintaining effective circulation corrective ampatated limb preservation and vital signs monitoring and psychological and pain free and rehabilitation nursing for 11 cases of severe limb amputated patients.Results All except 2 cases with 3 limb were carried out amputation operation survived with successful limb replantation.Conclusion effective emergent treatment and nursing could save lives and make limb replantation successful and decrease morbidity.
［Key words］ amputated limb;first aid;replantation;nursing
严重复杂断肢是指机体遭受创伤致一肢或多肢完全离断，伴有血管、神经、肌腱损伤且断端挫伤严重，同时有出血性休克及身体其他部位的损伤，常见于车祸、工伤，来势凶猛、没有预见性。及时有效地救治和护理可以挽救生命、接活肢体、降低伤残程度。2000~2005年我院对11例严重断肢患者实施断肢再植术，3肢因挫伤严重在行清创后肢体长度缩短>10 cm，失去再植意义改行残端修复术，其他9肢经再植全部成活，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
本组11例12肢，男6例，女5例；年龄4~69岁，平均33.4岁。受伤类型：机器绞轧伤6例7肢，电锯伤2例2肢，缆绳绞伤2例2肢，车祸伤1例1肢。其中双上肢完全离断伴头皮、面部皮肤严重撕脱伤1例，右上肢完全离断4例，左上肢完全离断5例，左下肢完全离断伴全身多发伤1例。伤后至术毕时间最短6.5 h，最长11.5 h。2例3肢因碾伤严重改行残端修复术，其余9例9肢均行断肢再植成活，外观接近正常、5例功能恢复良好，2例基本恢复，2例恢复欠佳。
2 护理
2.1 急救护理 本组患者3例于外院经正确加压包扎处理后及时送至我院，患者入院时仅有轻微休克症状，离体肢体冷藏保存合适。其余8例因患肢止血不当出现不同程度的出血性休克症状、离断肢体未经冷藏。患者到我院后立即开通急救绿色通道，直接进入ICU。措施如下：患肢立即采用气压式止血带加压包扎（压力至0.04 MPa，每隔30 min放松1次，每次5 min）、离断肢体消毒后用无菌敷料包裹放入冰箱冷藏，并标注患者床号、姓名；予患者平卧位或休克卧位、患肢抬高于心脏20 cm、持续低流量吸氧（2 L/min）、套管针双通道快速输液、备血、输血、患肢及离断肢体床边X线摄片及在抗休克治疗的同时，积极完成术前常规检查。待患者生命体征平稳由护士陪同送手术室行断肢再植术。
2.2 术后护理
2.2.1 生命体征监测 术后安置于重症监护病房，密切监测患者神志、T、P、R、BP、SpO2、尿量，密切关注切口渗血量；两条静脉通路输血、输液，每30 min巡视1次，持续低流量吸氧，保持伤口外敷料干燥，及时记录渗血敷料数量、准确评估患者全身情况。本组1例于术后2 h内伤口渗血量大，血压较低，立即通知医生，经伤口探查为活动性小血管出血，及时结扎止血，渗血量明显减少、血压平稳。本组其他患者的低血容量症状，经输血输液后及时得到纠正，全身情况稳定。
2.2.2 血循环观察 术后正常情况下再植肢体较健侧红润、温度比健侧略高1 ℃~2 ℃，轻度肿胀，毛细血管返流反应1~2 s。本组3例患者术后患肢肿胀明显，皮纹消失；1例患肢肿胀出现数个直径8 mm左右的水疱，但皮温、毛细血管返流反应均正常，提示有潜在血循环危象可能。及时消除水疱，使用1 ml灭菌注射器抽吸水疱内液体以降低患肢张力，并以无菌生理盐水纱布覆盖防止干燥。及时将患肢进一步抬高至床面50 cm处［1］，每30 min巡回1次，适时间断调整患肢抬高高度，1例患者术后第7天患肢肿胀减退。其余按医嘱使用地塞米松10 mg加入补液缓慢点滴，减轻患肢充血肿胀；输入白蛋白提高血浆胶体渗透压。分别于术后第10~14天肿胀减退明显，出现皮纹。长时间和重度水肿，使发生水肿部位的组织抵抗力降低，易发生感染和伤口难愈合。有1例患者于术后第12天夜间突然出现足背敷料着色鲜红，即刻通知医生，经加压包扎2 min后仍渗血明显，即行探查术。术中发现足背动脉吻合处断裂，重新吻合血管，并以石膏托外固定。术后加强营养，20天后伤口愈合，患肢成活。
2.2.3 疼痛护理 疼痛是术后常见的不适反应，可诱发血管痉挛、影响血供。术后疼痛应给予预防性用药，而不是待疼痛难以忍受时再给药［2］。本组9例预防疼痛采用术后48 h内以镇痛泵维持镇痛，48 h后以奇曼丁缓释片0.5粒q6h口服，换药前30 min加服半粒，止痛效果明显，表情自然。1例小儿给予安定6 mg q8h肌注，以稳定情绪、提高痛阈，尊重患儿不强行注射，允许选择合适的注射部位。患儿由一开始的哭闹、踢打转为安静，逐渐配合治疗。1例因经济原因只在疼痛时口服散粒痛1~2粒，需要时强痛定100 mg肌注，患者表示疼痛可以忍受。静脉输液采用套管针，避免频繁穿刺以减少患者的痛苦。实践表明疼痛亦与心理活动有关，所以指导患者应用分心法、放松训练法、呼吸训练法以缓解疼痛带来的不适、恐惧等负面情绪得到缓解，痛阈得到进一步提高［3］。
2.2.4 心理护理 严重创伤可引起机体生理、心理不同程度的变化，甚至出现情感障碍。护理人员应热情接待患者，耐心细致地做好各项护理工作，介绍科室特色。对于不同的患者应以不同的方式进行心理疏导。本组除1例小儿患者外，均为自己的麻痹大意导致受伤而悔恨，程度不一。有1例整日愁眉苦脸、不思饮食；1例严重抑制，经心理干预无效，请精神卫生中心会诊。经药物治疗、心理调适、社会支持等有效措施，患者的心理得到及时调整。患者创伤早期，就医心理急切，对医疗护理期望过高，易与现实产生落差，存在纠纷隐患。故如实告知伤情，用相应病例的康复状况宣教，使患者能勇敢面对现实，树立信心、配合治疗。手术时间长、术后患肢肿胀、留置导尿等带来的不适，患者易出现焦虑情绪。通过对患者的认知干预、情绪干预和行为干预，使患者消除焦虑，取得了良好的效果。
2.2.5 康复指导 术后患肢功能的恢复程度与有效锻炼密切相关且过程漫长，应针对不同时期制定不同的康复方案。初期以再植肢体理疗和被动锻炼为主；中期以主动锻炼为主，适当给予被动锻炼及理疗；后期坚持主动锻炼，逐渐加强力量训练。具体方法如下：术后2周拆线开始被动活动各指关节；术后第3周肌腱愈合但不牢固，神经修复后暂无感觉可行腕关节保护性的被动锻炼，2次/min，持续10 min，术后第4周行被动屈曲活动，每天3次，3次/min，持续20 min，再行主动屈曲活动，方法同前、轻度用力。满4周后除去外固定做被动屈伸活动，每次30 min，4次/min；再做主动屈伸活动，方法同上，中等用力，每日3次。术后第6周开始指导患者行主动锻炼，每日不少于3次，每次30 min。上肢可采用抓握橡皮圈、拉橡皮筋、夹弹珠等方法锻炼患肢肌力，以扣纽扣、捡豆子、写字等方法锻炼手指灵敏度；此后逐渐增加活动次数和活动时间并加大用力。整个过程应循序渐进，活动后加强患肢向心性按摩和抬高，以减轻肿胀，严格掌握力度，保证进度。