医药学论文：有关传染病的误诊问题

关键词： 传染病/诊断；寄生虫病/诊断；误诊
传染病仍是当前危害人民健康的主要疾病之一，由于其具有传染性和流行性的特征，当其发生时，如未被及时确诊和得到正确有效的治疗，它所产生的后果不仅对病人本人造成伤害，有时对人群甚至对整个社会产生无法估计的损失，如贵州一名60岁外出打工农民,患腹泻返家后2天死亡,在大办丧事不久,即有十多人发生腹泻,从而引发一起霍乱暴发流行。从历史上看，霍乱已发生7次世界性的大流行，从90年代开始又有抬头，1992年并有新的生物菌型(O139霍乱弧菌)出现，同年我国新疆有5个县发生了该型霍乱暴发流行，此后迅速由沿海向内地传播，现在我国每年皆有一定数量的病例发生，且呈逐年增多之势。因此，传染病的正确诊治具有更重要的意义。
统计本刊1996年1期～1999年3期所刊登的有关误漏诊和误治的文献共1 190篇，其中有关传染病(包括结核病，1996年已被列为乙类传染病)的文献138篇，占3年报道误诊病例总数的11.59%，涉及39种传染病。误诊前6位的传染病依次为结核病(66篇，占47.1%，计804例)、梅毒(9篇，占6.50%，计107例）、流行性出血热(7篇，占5.07%，计124例)、钩虫病(5篇，占3.62%，计101例)、弓形虫病(5篇，占3.62，计49例)和恙虫病(5篇，占3.62%，计32例)。新发现的传染病报告较少，如艾滋病仅有2篇3例报告，从我国1998年底公布的艾滋病病毒感染约30万人和发病情况看，可能其误漏诊病例要比所报道的病例为多。因此，从某种意义上说，所发表的某病误诊文献的多少，虽可反映该病的常见多发和易于误漏诊；另一方面,也在一定程度上反映出对该病的认知程度和重视性。
从138篇误漏诊文献分析结果表明，发生传染病误漏诊的原因可归纳如下。
2.2　传染病临床表现的变化　由于多种因素如病原的变异，早期不规则使用抗生素、抗病毒药、糖皮质激素和解热镇痛药，以及同时存在的并发症和夹杂病等，均可致传染病临床表现不典型。病原体变异可分为原发性变异和抗菌药物所致的继发性变异，目前较普遍存在的L型菌变异菌株,常规培养为阴性，而不能获得病原学诊断依据。滥用激素不仅扰乱某些传染病的特殊热型，且可致机体免疫功能低下，而细胞免疫和体液免疫降低后，使血清免疫诊断试验和皮肤(细胞免疫)试验较易产生假阴性结果，且增加发生并发症的机会。同时在多种药物治疗下也极易诱致的各种医源性损伤，使临床表现更复杂多样，而增加诊断的难度。
2.4　基本功不扎实和专业知识欠缺　如病史采集不详细，遗漏传染病诊断中具有特殊意义的流行病学史，体检不全面遗漏阳性体征，对病后的用药等治疗情况未进行细致的了解，以及对所收集的资料未进行认真的综合分析等。如本刊4篇恙虫病误诊的报道皆忽视了野外作业史的询问，而体检又不全面，未及时发现恙虫病的特异性皮疹。还有不少例子，如明明病人已有流行性腮腺炎的临床表现,但在体检时,即看不到已存在的多个唾液腺的肿大压痛，也看不到腮腺导管口的红肿。
3　减少或避免传染病误诊的措施
3.1　推行传染病的再教育制度　几乎95%的传染病人首诊于综合医院的普通内科,加之老传染病临床表现的变异和数十种新传染病的发现。因此， 对所有医务人员进行传染病的继续教育,提高全体医务人员对传染病的警惕性和诊治水平，是防止传染病误漏诊的关键。本刊初步统计(因部分稿件不能区分所在单位的性质)，传染病误诊病例的90%是来自综合性医院。
3.3　合理选择实验室检查方法　充分利用传统简便而有效的检查方法，同时也要研究建立特异、敏感、简便和价廉的新的检测方法。一些传统的诊断传染病的方法，如结核菌素试验、痰涂片和培养；血常规白细胞总数、分类和形态观察；腹泻病人粪便的镜检、培养、结肠镜检查及必要时的行病理组织学检查；一批传统的特异性或非特异性的血清免疫学检查，以及近20年开展的间接、直接免疫荧光试验和酶联免疫吸附试验等。这些方法虽有一定的局限性，但在我国当前条件下的多数地区，如能正确运用和正确解释这些试验方法的意义，在防止传染病的误漏诊中仍可发挥重要的作用。当然，为了提高传染病的整体诊治水平，更应开发利用如临床病毒学、分子生物学、组织病理学和免疫组织化学技术等新的试验技术，如有人推荐对血行播散型结核行骨髓活检，其细菌检出率虽不高，但组织学检查有30%～70%可发现结核性肉芽肿。病原和免疫学检查常需多次复查，如本期报道的恶性疟疾经4次血涂片始得阳性结果。