医药学论文：鞘内给药加脑脊液置换治疗结核性脑膜炎的临床分析

摘要:目的 探讨鞘内给药加脑脊液置换在结核性脑膜炎中的应用。 方法 随机选择结核性脑膜炎23例，在抗结核治疗同时进行鞘内给药加脑脊液置换，观察病人症状和体征改善的时间及脑脊液的变化。 结果 采用鞘内给药加脑脊液置换后，病人临床症状迅速缓解，有症状期明显缩短。 结论 鞘内给药加脑脊液置换，对减少蛛网膜粘连、椎管梗阻及脑积水有较好的效果，是治疗结核性脑膜炎的有效方法之一。
关键词:脑膜炎;结核;脑脊液
结核性脑膜炎是结核病中对机体危害性最大的一种疾病，在发展中国家结核性脑膜炎的发病率为7%～12% ［1］ ，且近期还有上升趋势。但其早期诊断准确率低，致残率和致死率高，易发生颅神经麻痹、脑积水、结核性动脉炎、脑梗塞等。在目前的医疗条件下死亡率仍达15%～20%，且近半数（约48.1%）为1岁以下的幼儿 ［2］ 。为了探讨治疗结核性脑膜炎的有效方法，我们对23例患者在抗结核治疗的同时，进行鞘内给药加脑脊液置换，现将临床观察效果报告如下。

 

　　1 资料与方法
1.1 一般情况 结核性脑膜炎患者23例，其中男12例，女11例，年龄2～38岁，平均年龄（21±0.73）岁。所有病例均做头颅CT排除脑血管意外和颅内肿瘤。
1.2 临床表现 头痛20例，发热18例，恶心、呕吐9例，癫痫2例，复视1例，直肠膀胱功能障碍1例，昏迷2例，精神异常1例。17例存在急性或亚急性血播型肺结核;4例患有颈淋巴结核;1例曾患有结核性腹膜炎;1例无结核病病史。入院时4例存在不同程度脑积水。
1.3 脑脊液检查 结核抗体阳性17例，阴性5例;蛋白大于450mg/L23例;糖正常2例，降低21例;氯化物正常1例，降低22例;所有患者脑脊液细胞数均大于10个/mm 3 ;脑脊液压力大于200mmH 2 O22例。

 

　　1.4 治疗方法
1.4.1 抗结核治疗 治疗方案为2HRZS（E）/12HRZ（E），对链霉素过敏者采用乙胺丁醇代替，治疗过程中注意监测肝肾功能。
1.4.2 鞘内给药加脑脊液置换治疗 腰椎穿刺成功后，缓慢放出脑脊液5ml，再注入与体温相近的生理盐水5ml，重复4次，每次间隔3～5min，最后给予异烟肼100mg+地塞米松5mg以等量的脑脊液稀释后缓慢注入，每周2次。随着症状缓解，逐渐减少给药次数直至减完，最长给药时间3个月。
2 结果
患者头痛、恶心、呕吐、复视、直肠膀胱功能障碍及昏迷等症状持续时间，较文献报道未采用鞘内给药加脑脊液置换的患者减少3～10d ［3］ 。4例脑积水患者脑积水明显减少22例颅内压增高者中，21例治疗后颅内压明显降低，1例治疗前后颅内压无明显变化。
23例患者脑脊液细胞数于治疗开始后有不同程度增加，最高1例于第3次鞘内给药后出现细胞数升高，较治疗前细胞数增加0.23×10 9 ，于第5次给药后开始下降。

21例脑脊液糖含量降低者和22例氯化物降低者于治疗开始2wk后上升，最长1例5wk恢复正常。与文献报道的未采用鞘内给药加脑脊液置换的患者相比，其恢复时间快了3～4wk ［4］ 。23例患者于治疗结束时脑脊液蛋白降到正常范围内。

 

　　3 讨论
结核性脑膜炎的治疗中，除早期准确诊断及时治疗外，应尽快使脑脊液中蛋白浓度降至正常范围内，以尽可能地减少由此导致的蛛网膜粘连、椎管梗阻、脑积水等 ［3］ 。脑脊液置换可使渗出的红细胞迅速被清除，较快地缓解红细胞刺激所致的头痛、恶心等症状，减轻脑血管痉挛防止或减少脑炎后梗塞的可能 ［4］ ;也可因稀释而降低脑脊液中蛋白浓度，蛋白浓度的降低也有利于鞘内给药后药物的扩散，同时鞘内给药使脑脊液内异烟肼的有效药物浓度能快速提高，有利于对结核杆菌的杀灭。地塞米松的应用可以减轻脑膜的防御反应，减轻脑水肿，减少炎性渗出，抑制或减缓蛛网膜上肉芽肿的形成，抑制纤维蛋白原转化为纤维蛋白，减少颅底粘连。同时颅内高压的迅速改善可减少脱水药的使用剂量和时间，减少肾脏的损伤及水、电解质紊乱发生的几率，更有利于患者的康复。
鞘内给药加脑脊液置换操作简单，在腰穿的基础上，不需要增加设备，有利于减少患者的经济负担。在实际操作中放脑脊液的速度应慢，对梗阻性脑积水且头颅CT可见脑脊液在侧脑室前、后角有外渗者，尤其要注意脑疝形成的危险性。对颅后凹有结核性脓肿形成者，则不宜行脑脊液置换。在行鞘内给药时，速度不宜过快，浓度不宜过高，以免大剂量异烟肼刺激后形成药物性蛛网膜炎，表现为鞘内注射后数小时发生弛缓性瘫痪，大小便潴留等症状，停止鞘内给药后多在3～5d内可自行恢复。对药物性蛛网膜炎，应及时与结核性蛛网膜炎相临别，以免错过早期治疗时间，造成肢体功能障碍。
本方法对减少颅神经麻痹，脑积水等有较明显的效果，但对脑炎后癫痫的发生无明显作用。