医药学论文：尿毒症心肌病研究进展

【摘要】 心脏病变是导致肾功能衰竭病人死亡的主要原因之一。本文综述尿毒症心肌病的病理、发病机制及诊断方法方面的进展。

 

【关键词】 尿毒症；心肌病

 

心血管疾病是慢性肾衰的常见并发症，是透析患者的首位死因，其主要包括高血压、心衰、心包损害及心肌损害。尿毒症心肌损害及尿毒症心肌病发病率高，其症状缺乏特异性，而其诊断与患者的预后密切相关，故本文综述尿毒症心肌病的各方面的新进展。

 

1 概念

 

1975年，Prosser等［1］提出"尿毒症毒素所致特异心肌功能障碍即为尿毒症心肌病"的概念，目前尿毒症心肌病这一概念己经确立，但某些问题仍未能得到充分解决：尿毒症心肌病是尿毒症毒素本身导致的特异性心肌损伤从而造成特异性"尿毒症心肌病"？还是由于贫血、高血压、容量负荷过重等多种因素导致的继发性心肌损伤? 随着异常体液因素的发现，目前更倾向于认为尿毒症心肌病是尿毒症时心肌的压力和容量负荷过重，代谢毒素的毒性作用及某些营养物质的缺乏(如白蛋白、微量元素)等综合作用导致的特异性心肌病变。

 

2 致病因素及危险因素

 

2.1 贫血 持久性贫血加重缺血性心脏病的发生，加速细胞死亡，代之以间质细胞、心室扩张、收缩功能下降。贫血与左室形态异常的联系较为明确。London等发现血色素与左室扩张和左室重量密切相关，促红细胞生成素（EPO）纠正贫血后，心输出量恢复，左室容积和质量也呈恢复趋势，但不能完全降至正常。在用EPO充分纠正贫血的同时，应积极控制血压，才能有效地控制和改善心脏的病理改变。

 

2.2 高血压 血压控制不良，尿毒症患者将较快发展为左室肥厚，舒张功能受损。透析患者收缩期高血压发生率很高，是左室肥厚的独立危险因素。Cannella［2］等发现β-受体阻滞剂、转换酶抑制剂（ACEI）和钙离子拮抗剂联合降压治疗8例血透患者，其高血压和左室质量显著降低。

 

2.3 营养不良和低蛋白血症 这是尿毒症透析患者与死亡较为相关的危险因素。严重的营良不良会加重心脏功能衰竭，表现为左室扩张和收缩功能障碍。

 

2.4 动-静脉内瘘 内瘘使动脉阻力下降，静脉回心血量增加，心脏无效循环增加，心输出量增加。

 

2.5 容量负荷 容量负荷和左室肥厚呈正相关，透析间期体重增长与左室质量具相关性，将患者体重严格控制在干体重范围，可以降低左室扩张的程度，但评价干体重不能单凭临床表现，还应该测量上腔静脉直径。

 

2.6 高血糖 糖尿病尿毒症心肌病变较肾炎尿毒症心肌病变出现早而严重。糖尿病心脏血管病变和心肌代谢变化加速心肌病变的发生和发展，许多透析的糖尿病患者其左室质量明显增加，伴左室明显扩张，表现为顽固的心功能不全。

 

2.7 心肌间质纤维化 尸检表明，尿毒症患者的左室质量增加多伴有间质纤维索增加，可能与钙化及甲旁亢PTH增加有关。

 

2.8 高脂血症 高脂血症可以加速动脉粥样硬化、冠心病的发生与发展。

 

3 发病机制

 

尿毒症心肌病的发病机制迄今尚未完全阐明，目前认为可能与下列因素有关。

 

3.1 代谢毒素的作用 尿毒症是各种肾脏疾病持续进行性发展的终末阶段，通过多年研究，人们已经从尿毒症患者的血中分离出 200 多种代谢产物或毒性物质，部分为尿毒症时所特有的，部分则显示其含量比正常值明显增高，这些物质统称为尿毒症毒素。尿毒症毒素包括肌酐、尿素氮、胍乙酸、甲基胍以及其他一些已知和未知的毒素，这些物质均可影响心脏的结构和功能。Weisensee［3］等用血透病人的血清体外灌流培养大鼠心肌细胞时发现，无论是肌酐还是尿素氮或两者的混合物，均可降低心肌细胞的收缩性，诱发心肌细胞的不同步收缩，明显缩短心肌细胞存活时间，且随其浓度的增加，对心肌细胞的抑制作用增强。

 

中分子物质（middle molecular substances,MMS）是分子量为300～12000D的一类多肽，对心肌的影响已越来越引起重视，大量实验研究证明：MMS可直接或间接干扰体内正常的活性成分，如直接影响一些代谢过程中的关键酶，或通过酶发挥间接作用，如 Na+-K+-ATP 酶，受MMS抑制后，可继发性地抑制红细胞的生成、糖异生作用、 DNA 的合成及许多酶的代谢，最终使机体的功能和代谢发生紊乱。崔存德［4］等在实验中观察到MMS对大鼠心率有抑制作用，且随MMS注射剂量增大，抑制作用逐渐明显，同时心动周期相应缩短，心室舒张末期压力减少，心内压峰值减低。表明 MMS 对心功能有抑制作用，抑制强度与 MMS量呈线性关系。

 

3.2 继发性甲旁亢和钙磷代谢紊乱 甲状旁腺激素（ parathyriod hormone PTH ）是一种肽类激素，它作用于骨和肾细胞参与调节机体的钙平衡，同时可作用于心肌细胞，增加心率，影响心肌收缩力，干扰能量代谢。临床数据也证实尿毒症患者的高 PTH 可加重心脏损害，可引起左室肥大，舒张功能障碍和心律失常。Amann［5］等在动物实验中发现，心肌成纤维细胞表面可能存在 PTH 受体。心肌间质细胞纤维化及胶原沉积增加，可仅在继发性甲状旁腺亢进时发生，这提示 PTH 是心肌间质细胞纤维化的重要因素。Bayczynski［6］等将大约10μmol PTH 注射入大鼠观察PTH是否会影响心肌高能磷酸键。结果发现和对照组相比心肌内的ATP和磷酸肌酸均明显下降。笔者并发现在试验中PTH并没有显著升高血浆钙离子浓度，而是通过心肌细胞内钙离子聚集而影响心肌的能量代谢，对心肌产生不良影响，如心肌纤维舒张受阻、心肌纤维不协调收缩、舒张功能受损、心肌细胞结构破坏、空泡变性、线粒体损伤、染色体崩解甚至心肌细胞坏死和凋亡。Hara［7］等和 Sato［8］等在其临床研究中发现继发性甲状旁腺亢进患者血清高PTH会加速左室肥大。在甲状旁腺次全切除后，血浆PTH浓度明显下降，左室心肌细胞数量明显减少。研究也表明继发