医药学论文：急性冠脉综合征的研究进展

【摘要】 急性冠脉综合征是冠状动脉粥样斑块破裂导致冠状动脉血流减少引起可危及生命的急性心肌缺血综合征。包括不稳定心绞痛、无ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死。而直径狭窄< 50%的冠状动脉不稳定软斑块病变的风险可能更大，因此临床上重视或识别和早期积极干预该类斑块的稳定性对于临床预后的积极性极为重要。标准治疗方案应包括抗缺血治疗、抗血小板和抗凝治疗。

 

　　【关键词】 急性冠脉综合征；不稳定斑块；抗缺血治疗；抗血小板和抗凝治疗

 

急性冠脉综合征(ACS)是冠状动脉(CA)粥样硬化斑块不稳定为基本病理生理特点，以急性心肌缺血为共同特征的一组综合征［2］，包括 不稳定心绞痛(UAP)、无ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高心肌梗死(STEMI)。UAP特别是MI后UAP的发病机制与血栓形成，CA不完全阻塞或斑块破裂诱发［1］。CA狭窄>70%是有意义的，但若仅关注有显著狭窄的病变则是不正确的，而相当一部分狭窄< 50%病变，一般不引起劳力性心绞痛（AP）发作，但是这些病变发生软斑块的破裂危险性甚至超过了少数严重狭窄的病变，MI可能更常起源无严重狭窄的病变。软斑块由脂质池、纤维帽分泌胶原纤维和弹性纤维的平滑肌细胞和炎症细胞组成。纤维帽由单层平滑肌组成，炎症细胞(T-淋巴细胞)和侵入的平滑肌细胞可以使之变薄，并部分腐蚀。 斑块内稳定性有脂质池的重量、纤维帽的厚度和炎症细胞的数量决定，由于直径狭窄< 50%CA病变的风险可能更大，最新的荟萃资料也显示，仅有14%急性冠脉事件存在70%以上的CA狭窄，而越来越多的研究表明CA粥样软斑块内的炎症反应是使CA内不稳定斑块的形成和破裂，并在此基础上发生细胞成分的活化且介导血栓的形成是大多数ACS发生的主要原因［3］。因此冠心病(CAD)临床表现主要与CA内斑块的生物学特性有关［4］。严重临床事件的发生是由于病变斑块由稳定性转为不稳定性造成的，而急性炎症反应在此过程中起了关链作用。AMI和UAP对比研究，显示更多为软斑块，以混合性软斑块为主，约60%以上ACS患者，缺血CA内斑块为脆性斑块，CA局部高敏性，受冷加压因素交感兴奋时，CA某局部平滑肌高度激惹性，软斑块易受局部血流变化影响，CA易在痉挛基础上血小板聚集或破裂造成急性病变，发生UAP、HF症状或AMI、心脏破裂，猝死(SCD)而后患无穷［5］；另30%～40%ACS患者，CA病灶性质为：(1)内膜增厚，尚未形成斑块；(2)慢性狭窄的较大斑块；(3)偏心、向心斑块存在；(4)痉挛激发试验阳性率减低。这部分病灶破裂可能性不大，主要内皮功能损害导致ACS的机制。因此不稳定斑块平时并不造成供血受限，很可能是CA病变具有特发性或不可预测性病变或易变性的基础。事实上，AMI病例的一半先有UAP，UAP 1个月发生AMI约5%，几个月内发生AMI约16%～25%［5］。因此对不稳定斑块的治疗，不使之进一步演变为AMI，这是防治的核心和最终意义所在。

 

　　UAP/NSTEMI是一组可危及生命的重要综合征，是急诊医疗和住院的主要原因之一。早期识别高危患者并进行积极干预，可以减少UAP/NSTEMI病人发生心脏损害与死亡的危险［2，6］。ACS特点［7］：(1)斑块存在着复杂CA狭窄；(2)斑块的破裂；(3)新鲜的血栓形成；(4)斑块的炎症反应明显（或炎症和/或感染）以及动力性阻塞（冠脉痉挛或收缩），以及继发性UAP，它们之间往往互相关联［8］。STEMI在大约90%患者中是CA血栓的结果，NSTEMI是由于CA狭窄处的非闭塞性血栓所致，约2/3MI其斑块所在处的基础CA狭窄< 50%，炎症在斑块破裂的发生过程中起了主要作用。

 

　　1 诊断

 

　　ACS患者的危险评估，PRAIS-UK前瞻性注册研究表明，年龄>70岁的UAP/NSTEMI患者死亡和新发MI的危险是年龄< 60岁患者的3倍，且高龄病人，AP表现常常不典型，ACOTIP研究发现，高龄、男性、出现胸部或左臂疼痛以及胸痛或压迫感为主要症状者，急性心肌缺血的可能性高［2］。高危因素还包括女性、糖尿病(DM)、高血脂、高血压病史、既往有MI史、有左心室收缩功能障碍或AMI并发心衰(HF)患者。早期识别ACS主要依靠症状和既往史，对于拟诊为ACS的患者应迅速进行初步评估。最重要的是快速识别需要立即进行再灌注治疗的AMI病人，识别其他潜在的可能导致SCD的原因。一旦诊断为AMI应按照AMI有关指南进行治疗［8］。

 

　　1.1 UAP的诊断

 

　　根据AP的时间和强度，加拿大心血管病学会(CCS)对UAP进行了分类：(1)静息AP；(2)初发AP；(3)恶化AP。当反映心肌坏死的标记物浓度在正常范围以内（正常人群及界限的99百分位）时，无ST段抬高的ACS就可以诊断为UAP［2］。

 

　　1.2 NSTEMI的诊断

 

　　NSTEMI是与UAP密切相关、病因与临床表现相似而心脏缺血程度不同的临床情况。当心肌坏死标记物的浓度超过正常范围时，无ST段持续抬高的ACS就应被诊断为NSTEMI。另外，NSTEMI出现的ECG ST段或T波改变可以持续存在，而UAP患者即使出现，通常也很短暂。因此，仅仅依靠临床表现和ECG无法鉴别UAP/ NSTEMI，这也是往往将UAP和NSTEMI合并在一起讨论的主要原因［2］。

 

　　1.3 STEMI的诊断

 

　　典型所致剧烈胸痛持续时间>30min，ECG：MI早期仅有T波超极期改变，2个相邻导联上ST段抬高0.1mV，是诊断MI的高度敏感性指标（但亦见于LVH、WPW和心包炎）。新出现LBBB应高度怀疑MI的可能性。RVMI患者ST段抬高见于V4R导联，敏感性约90%，特异性80%，后壁MI往往发V7～9导联ST段抬高和心前区导联ST段低［5］。

 

　　1.4 心电图

 

　　ECG不但有助于诊断CAD，还可以提供预后方面的信息。一过性ST段改变，症状缓解后又恢复正常，强烈提示急性心肌缺血并高度提示存在严重CAD。根据临床表现拟诊为ACS患者，如果胸前导联出现显著≥0.2mV对称性T波倒置，高度提示急性心肌缺血，多由左前降支(LAD)严重狭窄所致，而非特异性ST段和T波改变（ST段抬高或压低< 0.05mV或T波倒置< 0.2mV）意义相对较小。Q波≥0.04s表明曾经患过MI，对于诊断UAP的意义较小，却高度提示存在严重CAD。胸痛患者即使ECG完全正常，也不能排除ACS。研究发现其中大约有1%～6%的患者最终被诊断为NSTEMI，4% 以上为UAP。PRA1S-UR前瞻性研究也表明，ECG有ST段压低或BBB的UAP/NSTEMI患者死亡和新发MI危险较ECG正常者高5倍［9］。ECG异常的程度也可提供重要的预后信息。LIOYd-Johns等报道，在≥3个ECG导联表现为ST段压低和（或）ST段压低≥0.2mV的心肌缺血者，诊断为急性非Q波MI（NQMI）的可能性增加3～4倍。TIMI Ⅲ注册研究表明，ST段变化≥0.05mV的患者，1年后其死亡或新发MI的发生率为16.5%，而孤立性T波改变者为6.8%，无ECG改变者为8.2%［2］。