医药学论文：脑胶质瘤放疗进展

【摘要】 脑胶质瘤由于侵袭性强，与脑组织无明显分界，手术难以彻底切除，易复发、死亡率高。疗效目前仍不理想，术后放疗非常重要。本文主要将目前高、低分级脑胶质瘤放射治疗的新进展做一综述。

 

　　【关键词】 放射治疗；脑胶质瘤

 

【Abstract】 It is difficult to resect completely brain of glioma with surgery because of the characteristic of strong invasion and no obvious verge with the brain tissue， and result in easily recurrent、 high mortalityUntil now， there are still low efficacy for brain gliomas therapy， radiotherapy is important for patients after surgery This paper make a summary of current progress for radiotherapy of brain gliomas

 

【Key words】 radiotherapy； brain gliomas

 

脑胶质瘤分为低分级和高分级两种，低分级（low-grade glioma，LGG）包括Ⅰ～Ⅱ级胶质瘤、毛细胞型，星型及原浆型细胞瘤、少枝胶质细胞瘤等，约占颅内肿瘤的10%～15%，生存时间约5～10年。高分级胶质瘤（high-grade glioma， HGG）包括Ⅲ～Ⅳ级胶质瘤、恶性间变胶质瘤、髓母细胞瘤等，在原发脑瘤中占35%～45%［1］，好发于20岁后的成人，生存时间约1年，多于治疗数月后复发。脑胶质瘤治疗以外科手术为主，但难以彻底切除，术后放疗非常重要，现将目前的进展情况做一综述。

 

　　1 高分级胶质瘤高分级胶质瘤恶性程度高，呈浸润性生长，外科难以彻底切除，局部复发经常导致手术失败。

 

　　故如何提高肿瘤局部控制率是提高患者生存率的重要因素，现多主张综合治疗，但疗效仍难令人满意，术后放射治疗现已成为重要手段，但长期生存率仍未明显提高。

 

11 常规放射治疗技术 给予肿瘤床及周围水肿带外放2cm区域照射46~50Gy，然后瘤外放2cm区域补量10~14Gy。常规放疗剂量小于60Gy， 生存率降低；大于60Gy， 放射性脑损伤增加，二者生存率无差异［2，3］。扩大照射野，或改变剂量分割方式均未明显提高生存率。有学者［4］对147例胶母细胞瘤术后放疗，一组为全脑照射44~50Gy后缩野补量至56~70Gy；另一组局部野照射后缩野补量至61~70Gy，结果局部组生存率大于全脑组（P=0046）。还有学者［5］探讨放化疗结合的模式，术后放疗55~70Gy后加2~4次卡氮芥（BCNU）与放疗对比，间变性星形细胞瘤（anaplastic astrocytoma，AA）患者中位生存率由235个月升至314个月， 多形性成胶质细胞瘤 （glioblastoma multiforme，GBM）患者由118个月增至328个月。但Halperin等［6］用丝裂霉素化疗加常规放疗612Gy，结束后改为BCUN，6-巯基嘌呤（6-MP）继续化疗，未提高疗效。

 

12 非常规分割放疗技术 由于胶质瘤影像学检查常常伴坏死区，在其周围可能存在乏氧细胞，常规放疗剂量达不到杀死乏氧细胞的目的，而超分割放疗可提高肿瘤组织照射剂量与正常脑组织可耐受剂量的增益比。Nelson等［7］报道，2次/d，12Gy/次，总剂量648、72、768、816Gy作递增研究显示，中位生存期以72Gy组最长为14个月，且超分割７2Gy的放射损伤与常规放疗60Gy相近。病理分类后发现，对多形性成胶质细胞瘤（glioblastoma multiforme，GBM）患者各剂量组15年生存率无明显差异，但间变性星形细胞瘤(anaplastic astrocytoma，AA)患者72Gy组最好，中位生存期499个月，再增加剂量中位生存期反而降低（768Gy组304个月，816Gy组334个月）。此外2次分割间隔4～44h的患者生存优于间隔45～8h者（各个剂量组均提高，尤以645Gy组差异大，间隔短者中位生存期123个月，间隔长者77个月），这与早期Shin等［8］的结果一致，Shin采用３次/d，089Gy/次，间隔35h，放疗50Gy，一、二年生存率均较常规放疗50Gy组高。Jeremic等［9］采用12Gy/次，2次/d，间隔45h，总剂量72Gy治疗AA患者［放疗后4周给BCNU＋甲基苄肼（POB）+长春新碱（VCR）+顺铂（DDP）化疗］，取得很好疗效，三年生存率和三年无进展生存率分别达83％、70％。而Carsten等［10］近期对已发表的超分割或加速超分割的21个临床试验数据进行统计，其中17个试验12～18Gy/次，2～3次/d；4个试验采用19～265Gy，2～3次/d，没有一个临床试验报道超分割或加速分割技术可明显提高患者生存率。脑组织的放射性损伤在45h内已基本修复，而肿瘤的亚致死性放射性损伤在照射45h后不久已修复得相当完全。在总剂量较低，短分割所引起的脑组织放射性损伤的增加量尚在可耐受范围内时，短分割间隔可延长患者生存期。但不同分割剂量、不同总剂量、照射范围与脑组织能耐受的分割间隔的关系尚有待进一步研究。

 

13 精确放疗 研究显示，三维适形或调强放射治疗即使剂量提高至90Gy，其生存率仍无明显提高。Chan等［11］报道共109例高分级胶质瘤术后患者分别接受三维适形放射治疗70Gy，80Gy和90Gy（均为常规分割，2Gy/次，5次/周），其中位生存期分别为139、129和117个月，2年生存率分别为25％、146％、129％，差异均无统计学意义。而Nakagawa等［12］对38例多形胶母细胞瘤术后患者分别进行三维适形放射治疗90Gy与60～80Gy（中位685Gy），虽然高剂量组较低剂量组靶区内复发明显降低（31％ vs 84％），但2年生存率却有所下降（22％ vs 40％）。Cardinale等［13］对12例患者采用常规放疗44Gy/33d，并用立体放射外科（SRS）同期加量36Gy/33d［12Gy/(次·周），连续3周］，总剂量80Gy，3例AA，9例GBM，中位生存期分别为33个月和16个月。没有明显急性放射反应。由于SRS自身的局限性，现有研究多选取本来就预后稍好的小病灶患者，疗效因病例较少尚难下结论，病灶较大者更应慎用。精确放疗技术主要应用于保护正常脑组织，如常规放疗后的补量照射，应寻找更佳的剂量、剂量分割及正常组织的耐受性以提高疗效。近年来，研究将PET应用于放射治疗靶区勾画是一项新技术，Grosu等［14］对30例术后的胶质瘤患者（其中26例为高分级胶质瘤）适形放疗前进行MRI和PET检查，发现有7例患者的PET的增强像在MRI的增强像外有异常信号，依据PET勾画的GTV体积超过依据MRI勾画的GTV体积的33％。PET影像可更真实地反映肿瘤的浸润范围，使GTV勾画更为精确，有利于提高放疗疗效并更好地保护正常组织。