医药学论文：如何提高骨髓穿刺成功率

［关键词］ 骨髓；穿刺；成功率

 

　　骨髓细胞学检查(包括细胞化学染色)，对各型白血病、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞病、骨髓转移瘤、骨髓坏死、骨髓增生异常综合征、巨幼细胞贫血、铁粒幼细胞贫血、戈谢(Gaucher)病、尼曼匹克(NiemanPick)病、恶性淋巴瘤骨髓迁徙、海蓝组织细胞病及某些寄生虫如黑热病、疟疾等，对增生性贫血、粒细胞缺乏症、类白血病反应、传染性单核细胞增多症等有辅助诊断意义［1］。多年来，从检验科的检验报告和临床症状提示需要作骨髓穿刺进一步诊断的患者十分普遍，而最终作了骨髓穿刺的患者却微乎其微，有的医生因骨髓穿刺技术较差，不愿建议患者作骨髓穿刺［医生对骨髓细胞学检查的适应证不太清楚。骨髓细胞学检查主要用于造血系统疾病的诊断，但在其他疾病情况下也具有一定意义。其适应证为凡用周身其他系统疾病不能解释的下列临床表现如：贫血、出血、感染症状［淋巴结、肝、脾肿大，胸骨局限性压痛［血象中红细胞、白细胞和血小板(三系或其中一至二系)数量的增多或减少［网织红细胞增多或减少［出现巨红细胞、大红细胞、球形红细胞、椭圆形红细胞、小红细胞、畸形和碎片红细胞［有幼红细胞和(或)幼粒细胞等。结合上述的异常体征和血象而高度疑似各种白血病、恶性组织细胞病和类白血病反应［白细胞减少和粒细胞缺乏症［巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血、微血管病性溶血性贫血以及其他原因未明的贫血［多发性骨髓瘤、骨髓转移瘤［骨髓增生异常综合征、高雪病、尼曼匹克病、原因不明的长期高热等［1］。但血友病及敌鼠钠盐中毒，因穿刺后可导致局部渗血不止，是骨髓细胞学检查的适应证。但骨髓穿刺术前与患者沟通是必须的，让患者了解作穿刺的目的，减轻患者心理恐惧，最大程度上得到患者的理解和支持。但骨髓细胞学检查必须要有成功的骨髓穿刺来保障。

 

　　1　怎样才能成功完成每一例骨髓穿刺

 

　　1.1　骨髓穿刺成功的标准　一般地说，如果骨髓液中有明显的骨髓小粒，镜检时能见到一定量的巨核细胞、浆细胞、组织细胞、以及幼红、幼粒细胞等骨髓特有细胞时，即可认为取材满意［3］。骨髓穿刺是一种创伤性诊断技术，为了减少给患者带来的痛苦，应力争一次性成功完成每一例骨髓穿刺(再生障碍性贫血除外)。临床医师应熟练掌握这一技术，因为骨髓液一般由临床医师采集，部分医院的骨髓穿刺由血液实验室的技师完成，但如今《执业医师法》的实施，由实验室的技师完成骨髓采集被视为违法行为。在操作前充分掌握骨髓穿刺的基本知识和要领十分重要。现将多年来从骨髓穿刺术中得到的启发归纳如下。

 

　　1.1.1　穿刺环境的选择　临床上仅约1%的患者只能选择在病床上完成骨髓穿刺，多数患者可以选择在一个环境比较安静的，有专门的穿刺工作台的操作室内完成。安静的环境给患者和操作者都能减轻心理压力，不少操作者因周围太多的围观者而心里发慌。而一个高度适宜的操作台，可以大大减轻穿刺操作的难度，操作者以弯腰的姿势在病床上完成穿刺是一件很痛苦的事，同时也给穿刺增加了失败的机会。

 

　　1.1.2　骨髓穿刺部位的选择　一般取胸骨、棘突、髂骨前嵴或后嵴等部位。两岁以内小儿主张用胫骨穿刺。穿刺部位不同，取材可能有明显差异［2］。但再生障碍性贫血必要时应多部位取材，因为其细胞增生程度以胸骨最好，棘突次之，髂骨最差。但胸骨穿刺有时不够安全，患者容易恐惧，而髂后上棘皮质较薄，骨髓量多，穿刺容易且较安全，故多采用［3］。

 

　　1.1.3　解剖结构的掌握　要作好每一例骨髓穿刺术，必须彻底了解各个穿刺部位的解剖结构，穿刺难易程度。如果有完整的全身骨格标本，可发现每一个穿刺点的骨髓腔大小有很大的差别，如果忽略了这一点，在穿刺过程中很容易先进了骨髓腔后又穿出了骨髓腔，最终出现血稀或假"干抽"。

 

　　1.1.4　穿刺点的定位　让患者侧卧，上面的腿曲膝至胸，下面的腿伸直是髂后上棘穿刺的常用姿势，在体瘦的患者比较容易找准穿刺位点，因为其髂后上棘明显高出［而在体胖的患者身上如何找准穿刺位点，经过长时间的观察发现体胖的患者在以上姿势状态下，从患者头部10度角水平方向观察，发现髂后上棘是一个最低的区域，在该区域找准了最低点，用手触摸髂后上棘的形状，然后用指甲在皮肤上作一个标记。

 

　　1.1.5　穿刺点的麻醉　在皮肤消毒完成后进行穿刺点的麻醉，不要小视麻醉，因为在麻醉过程中可以通过针的触感进一步确定髂后上棘的大小、位置、深度。因为一般的注射器比较锋利，接触到骨膜之前可以感觉到一层厚度约一至二毫米，阻力间于肌肉与骨质之间的组织，它是一层软骨。如果没有触到这一层，很有可能没有找准真正的穿刺位点。

 

　　1.1.6　穿刺针的选择　如果穿刺针已使用多年，多数穿刺针不配套，定位深度的螺母不能定位(这种针绝对不能用于胸骨穿刺)，穿刺时阻力较大［穿刺包不规范，经常包中纱布太少、太小或成人穿刺包里面装的是小儿穿刺针，因小儿穿刺针孔径太小常可使增生极度活跃的患者骨髓穿刺出现假"干抽"。

 

　　1.1.7　穿刺时的技巧　许多操作者在穿刺时总是将力全部用在了穿刺针的尾部，不旋转而直接向前或向下用猛力，一下穿过了骨髓腔进入了无骨髓的骨质中，在穿刺过程可能只有落空感而无骨擦感，用尽了力气却抽出的是外周血。或多次将针退回又穿刺，结果在一个小小的髂后上棘上打了好几个小孔，形成了多个连通的"隧道"，几经折腾后，边退边抽，最终得到的骨髓液是既凝固又血稀。正确的穿刺：打开穿刺包一定要清点里面的物品是否齐全，穿刺针定位螺母是否正常、是否堵孔、是否配套，型号是否正确，纱布最好4张～5张。根据皮肤脂肪的厚度调整好针的长度，用一张较大的纱布块包在穿刺针的尾部，在穿刺针进入皮肤后，用针尖轻触髂后上棘的各个方向，以进一步确定穿刺的理想进针点，穿刺时在接触到骨膜后应采用反顺45度角旋转，并稍用力向前推进［注意感受穿刺进入髓腔后的落空感和骨擦感。有了这两种感觉后进入深度不能超过8 mm(成人髂后上棘的髓腔厚度大约为6 mm～8 mm)，否则将穿过髓腔。

 

　　1.1.8　骨髓液的抽取　用玻璃注射器，一定要注意活塞上是否有因清洗或消毒留下的水(可引起细胞破坏)，如果有水一定要擦拭干净，但现在基本上只用30 ml～50 ml的一次性注射器。在抽吸骨髓前最好将注射器活塞拉出一小部分后再与穿刺针连接，当有了足够量的骨髓液后，轻轻松开活塞，这样活塞不会接触到骨髓液，从穿刺针上取下注射器，对准载玻片用力快速推出，但最好仍不让活塞接触到骨髓液，因为不少操作者在第一次推出不成功，骨髓液粘附在注射器内壁无法推出，原本成功的穿刺可因此而失败。一般骨髓细胞检查时，抽取0.2 ml骨髓液即已足够，如抽吸量过多，易被血液所稀释［3］。许多操作者对书中所讲的0.2　ml的量没有明确概念(建议操作者到检验科认真看一下0.2　ml是多少？或注意一毫升注射器的两格是多少？)［或认为骨髓腔中骨髓液很丰富，抽得越多越好［或由于操作失控，用力过猛而抽太多。但一位有经验的操作者在用力时一般是先小后大，同时询问患者的感觉，当抽吸负压达到一定程度时，患者往往因为胀痛而告诉操作者有胀的感觉。这时一定要控制好抽吸的力度和速度，因为骨髓液即将被抽出。在一个部位只能一次成功穿刺，否则无法保证不被血稀或凝固。