医药学论文：妊娠期感染性疾病致胎死宫内的原因及防治

［关键词］ 妊娠期；感染；胎死宫内

 

　　The Reason and Prevention of Fetal Death From Gestational Infectious Disease

 

　　Key words:Gestational; Infectious disease; Fetal death

 

　　妊娠期因胎儿发育的特殊生理状况，任何感染性疾病均可能导致胎死宫内(intrauterine fetal death,IUFD)的发生，IUFD是围生儿死亡的重要原因，由于不同国家使用的死胎起始孕周不同，胎死宫内的发生率报道有很大的差异，一般在0.1%～1%之间。随着围产工作的加强，IUFD的发生率在近20年有了显著下降，预防妊娠期IUFD是降低围生儿死亡率的行之有效的措施和途径。本文对妊娠期感染性疾病致IUFD的病因学研究现状作一介绍。

 

　　1　胎儿感染

 

　　在发达国家由感染引起的死胎约占10%～25％，而在发展中国家其比率明显增加。胎儿感染是IUFD的主要原因之一，5%～15％的IUFD是因胎儿感染所造成，主要是B族溶血性链球菌(GBS)与埃希菌和解脲支原体并列为三大导致IUFD的病原微生物。

 

　　1.1　GBS感染　GBS感染是妊娠晚期和分娩期胎儿感染常见的病原微生物，20世纪70年代以来，GBS所致的妇女生殖道感染，尤其是在围产期感染呈上升趋势。目前普遍认为，GBS是围产期严重感染性疾病的主要致病者之一，可造成母婴不良后果，在国产医学中占有不可忽视的地位，妊娠妇女感染GBS的危险因素主要有肥胖、糖耐量异常、多次妊娠、低龄或高龄孕妇等。在阴道GBS带菌产妇中，肥胖、妊娠期糖尿病(GDM)、妊娠期糖耐量低减(GIGT)的发生率显著高于阴性组［1］。多次妊娠妇女的带菌率明显高于初次妊娠者。有研究显示，妊娠妇女GBS带菌率为20.0％～26.5％［2］。除此之外，还有核细胞增多性李司忒菌、大肠埃希杆菌等这些细菌均为下生殖道寄生菌，母亲常常无任何临床表现，但胎儿却可发生致命的败血病，细菌以带菌状态转为致病的真正原因尚不清楚，可能与胎膜早破、胎盘破坏、胎儿粒细胞功能不成熟和胎儿体内IgG抗体浓度较低有关［3］，产前青霉素治疗可以有效防止GBS感染，这对于胎膜早破孕妇尤为重要。

 

　　1.2　支原体衣原体感染　支原体及衣原体为生殖道寄生虫，宫颈感染支原体或衣原体可上行感染至黏膜、胎盘及羊水，可引起绒毛炎，使胎盘供给胎儿的氧与营养物质输送障碍，影响胎儿发育引起胎儿生长受限，甚至导致胚胎停止发育、死胎［4］。这些病原体偶尔还可感染胎儿，其他病原体常见的有拟杆菌、加德纳菌、动弯杆菌。这些常见的病原体，通常毒力较低，往往在早产之前已于子宫内存在数周或数月，但多数妇女没有发热、寒战、白细胞升高等症状，仅表现为子宫收缩和胎膜早破。已进入羊膜腔的病原体会引起羊水感染，炎症反应迅速且比较严重，在数小时至数天内临产开始。羊水感染发生在胎膜破裂之前时，病原体被胎儿吸入肺脏而引起感染，胎儿肺炎是否导致死胎与感染至分娩的时间长短有关［5］。Romer等［6］也认为如果炎症反应没有引起临产或胎膜破裂其结果可能是死胎。用无菌操作采集IUFD及药物流产死胎的眼睑、口腔、皮下水肿液与脐根部血，胎盘、胎膜标本均可见细胞内的衣原体颗粒和胞内包涵体，证实了胎儿宫内感染衣原体，其途经为母婴垂传播。围生期感染支原体及衣原体是孕妇发生早产、胎膜早破、低出生体重及死胎增加的原因之一，应当高度重视，在早期常规筛查，及时发现、及早治疗亚临床症状携带者，进行系统治疗，从而降低围产儿死亡率及病残率。

 

　　1.3　细小病毒B19感染　可引起晚期IUFD的病毒有细小病毒B19、巨细胞病毒等［7］。妊娠晚期细小病毒B19感染的临床表现不典型，缺乏胎儿水肿现象。近年来，关于人类细小病毒B19宫内感染的报道日益引起围产医学家的重视。虽然人类细小病毒B19宫内感染是否会引起胎儿畸形和先天缺陷，目前尚不清楚，但因其最易侵害快速分裂的细胞尤其是成红细胞，导致感染性贫血，加之rh同种免疫作用，引起细胞寿命缩短、心力衰竭、肝衰，最后导致胎儿水肿、死亡。

 

　　1.4　其他病菌感染　由于妊娠期生理改变，阴道上皮细胞含糖原增加，乳酸含量增加，使阴道pH值降低，孕妇容易发生念珠菌感染，念珠菌可通过胎膜侵入胎儿，这种感染可以是暂时的，也可以是致命的。近年来梅毒感染率有上升趋势，梅毒螺旋体可以通过胎盘，所以患梅毒孕妇的胎儿可以罹患先天梅毒，患梅毒早期的孕妇多在妊娠4个月传给胎儿，可导致胎儿生长受限(FGR)、死胎。梅毒先天性感染率约90%，孕妇梅毒的胎盘大而苍白。显微镜下绒毛失去典型的树枝分布而变厚，呈棍棒状，绒毛的血管因血管内膜炎与间质细胞增生，数量明显减少，在严重感染病例管腔闭塞而导致胎儿缺血缺氧致IUFD。

 

　　2　IUFD的防治

 

　　预防感染性疾病致死胎应从孕前开始，通过产前咨询、产前门诊，及早发现感染因素。夫妻双方任何一方患有传染病，在传染期均不宜妊娠，怀孕后应及早进行产前检查，筛查出IUFD的风险因素，并采取适当的预防措施：如妊娠期支原体阳性者，检测其他细菌(如GBS)、衣原体等，如不伴其他微生物感染，则对妊娠结局无影响，不需要治疗。如果同时检查出上述微生物应及时给予治疗。由于支原体无细胞壁，故对青霉素、头孢类抗生素及磺胺类药物不敏感，而对影响支原体胞浆蛋白合成的大环内酯类(如红霉素)敏感，应首选。由于死胎常表现为畸形，胎儿生长受限，因此孕期超声检查在死胎的筛查中尤为重要，可大大降低胎死宫内的发生。孕晚期监测胎儿宫内有无缺氧，综合胎动计数，24 h尿E3测定胎心监护等，必要时可远程监护，确认胎儿在宫内有无濒死的危险，给予恰当及时的产科干预，可有效降低胎儿宫内死亡率。