医药学论文：CT引导下经皮肺穿刺活检对肺内病灶的诊断价值

［摘 要］ 目的：探讨CT引导下经皮肺穿刺活检对肺内病灶的诊断价值。方法： 120例肺部占位患者，行CT引导下经皮肺穿刺活检，分别行组织学检查及细胞学涂片检查，17例行PCRTB DNA和抗酸杆菌检查。以术后病理为标准，计算经皮肺穿刺活检的阳性率、成功率以及并发症的发生率。结果：穿刺病理结果阳性率84．2％(101／120)，病例穿刺成功率90.1％(109／120)。并发症：气胸24例(20％)，出血9例(5．3％)，气胸合并出血3例(2．5％)，咯血10例(8．3％)，均较轻微，无严重并发症。结论：CT引导经皮肺穿刺活检是一种安全、快捷准确的诊断方法。

 

　　［关键词］ 肺疾病； X线计算机；活组织检查

 

　　肺部病灶诊断对临床和影像学一直是个难题。CT引导经皮肺穿刺活检是一种安全、快捷准确的诊断方法。现将我院自2003年开展该项检查以来作的120例报告如下。

 

　　1 材料与方法

 

　　120例中男71例，女49例。年龄19岁～81岁，平均年龄46岁。病灶直径1 cm～8 cm。部位：右上肺30例，右中肺10例，右下肺41例，左上肺16例，左下肺23例，术前诊断均不明确。CT机为PQ-2000螺旋CT，穿刺针为日本生产FIVE CORE活检针，型号16 G~18 G，长度10 cm～15 cm。术前做常规CT扫描，术前出血时间、凝血时间、血小板计数等常规检查。严格筛选适应证、禁忌证，做出穿刺决定。将患者根据病变部位选取最合适体位及最舒适姿势躺在CT床上，并训练患者平静呼吸和平静呼吸后屏气。在预定体表位置处放入间距5 mm排列的铅条栅，行定位扫描。然后以5 mm层厚及5 mm层距对病灶及其上下肺野进行扫描。选择最佳中心层面为穿刺层面，在避开肺大泡、叶间裂、肺内或体表大血管、骨性结构等前提下，选择距病灶最近的皮肤为穿刺点，用光标测进针方向、角度和深度，记录体表穿刺点、铅条栅位置、穿刺层面以及进针角度及深度。进床到上述选定层面，打开定位灯，以其光标与上述铅条栅的交叉点为穿刺点。在皮肤上用签字笔标记，去掉铅条栅。皮肤常规消毒、铺巾、局部麻醉，在患者平静呼吸下进行穿刺，当活检针进到胸壁时，再进床扫描，及时调整穿刺方向。嘱咐患者平静呼吸后屏气，进针穿破胸膜。当活检针接近病灶时，进床扫描，确定活检针针尖位置是否在病灶内，若确定针尖达到病灶内时，术者拇指及食指卡住穿刺针与皮肤接触处。保证针尖位置固定。右手使用上好弹簧的活检针进行活检取材。若标本不满意，可再重复一两次穿刺活检，若标本满意，则将进行涂片。组织块用10％的甲醛固定，术后常规行肺CT扫描以观察有无并发症。

 

　　2 结果

 

　　120例行144次活检，12例重复1次，6例重复2次。120例行细胞学涂片检查。120例行组织学检查,17例行PCRTB DNA和抗酸杆菌检查。穿刺病理结果：恶性肿瘤78例，良性23例，无确定诊断19例。原发恶性肿瘤72例(鳞癌38例、腺癌21例、小细胞未分化癌4例、大细胞癌3例、肺泡癌6例)，其中41例经手术证实，21例经放疗、化疗、介入治疗，病灶变小，7例出现其他部位转移，3例锁骨上淋巴结活检证实。转移癌6例，均找到原发灶：原发肝癌5例，原发子宫癌1例。23例良性病变，结核球11例，错构瘤1例，炎性假瘤8例，肺脓肿3例，20例经手术证实，3例抗炎治疗后好转。无确定诊断20例中经手术证实15例，鳞癌6例，腺癌4例，小细胞癌2例，结核球3例，故该组病理结果阳性率84．2％(101／120)。在17例行PCRTB DNA和抗酸杆菌检查中，双项结果均阳性者5例。其中3例穿刺病理为结核球，2例穿刺病理结果为阴性，5例均经手术证实为结核球。PCRTBDNA阳性而抗酸杆菌阴性6例，穿刺病理阳性5例。穿刺病理结果阴性1例，均经手术证实，因此本组生化检查结果阳性率47．1％，假阳性率17．6％。在120例细胞学涂片中，诊断恶性肿瘤为17例，其中5例穿刺病理为阴性，均经手术证实。因此本组病例穿刺阳性结果：肺恶性肿瘤83例(78例为穿刺病理结果，17例为细胞学涂片结果，12例两项均为阳性)，良性26例(23例为穿刺病理结果，11例为生化检查结果，8例为两项结果均为阳性)。本组病例穿刺成功率90.1％(109／120)。本组并发症：气胸24例(20％)，均为少量气胸，治疗后好转。出血9例(5．3％)，气胸合并出血3例(2．5％)，治疗后吸收。咯血10例(8．3％)，均少量咯血，用立止血、可待因等治疗后好转。

 

　　3 讨论

 

　　CT引导下肺穿刺活检是一项安全的诊断手段，弥补了纤支镜活检和B超引导下肺穿刺活检的不足，提高了肺占位的诊断率。以往对于肺周围型病变由于缺少必要的手段，依靠对症治疗后复查的方法，既容易延缓病情又消耗费用。对距离胸壁近且瘤体积大的肿块，可用B超引导穿刺，而瘤体直径在3 cm2 以下的不易定位。由于B超技术的特点及操作方法，使这项技术具有较大局限性，而CT引导肺穿刺活检术的出现，为这一问题的解决提供了可能［1］。为了提高CT引导下经皮肺穿刺活检的准确率，笔者认为操作时应注意以下几点：术前应了解患者的临床和影像学资料，认真选择适应证；若有增强扫描，应选择强化明显的部位进行穿刺，应尽量选择病灶大的层面为穿刺靶部位，并应避开液化坏死组织；术前麻醉效果要好，否则患者配合不良；在可能的情况下，尽可能让患者取最舒适体位，对其进行呼吸训练，取得患者较好的合作，降低操作的难度，力求每次进针即取得满意的组织，减少肺组织的损伤，尽量避免在不同点反复穿透胸膜，这样才能得到满意的结果［2，3］；术中操作者应熟练、准确，尽量缩短每次穿刺时间，以减少靶灶出血对获取准确标本的影响；术后痰中带血者，临床怀疑恶性肿瘤且对标本不满意者，术后应行痰细胞学检查，因穿刺引起癌灶内癌细胞脱落并沿气管排出，笔者以此明确2例穿刺病理结果阴性的肺癌诊断。标本送检：组织学检查较为重要，本组病例取得癌细胞类型及分化程度，为临床治疗提供可靠依据。细胞学涂片检查很重要，本组中，5例以此明确病理结果阴性的肺癌诊断。生化检查也有价值，PCRTBDNA和抗酸杆菌检查，两者相互结合对诊断结核球及非结核球病灶有一定帮助。两项均阳性可诊断结核，本组1例结核球穿刺结果阴性，通过此项检查获得较正确诊断，但PCR-TB DNA单项阳性者并不能排除恶性肿瘤。PCR-TB DNA检查阴性者可支持非结核性病变的诊断。对送检标本结果阴性者，可重复穿刺检查，特别是临床和影像高度怀疑恶性肿瘤者，本组病例中有1例重复2次穿刺，最后一次取得病理结果为恶性肿瘤，并发症：气胸是最常见的并发症，本组24例。减少对胸膜的穿刺次数可以减少气胸发生，因此在刺入胸膜前先在胸壁内调整穿刺针方向，是较好的方法。第二位并发症是出血，本组9例，分析出血原因：针较粗；穿刺针在靶区附近反复调整方向；穿刺针在肺内停留时间较长且随呼吸运动划伤肺组织，这种出血多为自限性的，不需特殊处理多能自行吸收。第三位并发症为咯血，本组10例，笔者考虑主要与病灶血供较丰富有关，其次与患者凝血功能较差有关。肺穿刺活检的咯血多与支气管动脉的受损有关，因此内科治疗无效又不能手术者，可考虑支气管动脉栓塞治疗，同时又可治疗肿瘤。气胸合并出血者极少见，本组为3例。CT引导下经皮穿刺活检对肺内病灶的定性诊断有较高诊断价值，只要仔细筛选病例，准确定位，熟练操作，合理送标本就会提高准确率，并降低并发症。