医药学论文：头位难产的识别及处理

［摘要］ 目的：探讨头位难产的临床先兆及特殊表现,总结头位难产的识别及及时处理方法。方法：对我院自2004年1月至2006年1月所有发生的头位难产病例，从发生的原因、临床特点分析产前、产时的各种表现与难产的关系，从而总结难产的处理方法。结果：尽早发现难产信号，及时处理，以促进分娩顺利进行，从而降低剖宫产率及围产期母儿并发症。结论：胎膜早破是头位难产的早期信号［1］，产程延长、滞产、宫缩乏力是头位难产的表现，正确及时处理胎头与骨盆的位置关系是处理头位难产的关键，可以减少剖宫产率，预防胎儿窒息的发生，提高产科质量。

 

　　［关键词］ 头位难产；识别；处理

 

　　1　临床资料

 

　　1.1　一般资料　本院妇产科自2004年1月至2006年1月共住院分娩2 353例，发生头位难产306例，发生率为13%，头位难产病例中初产妇251例，经产妇55例，孕周37周～42周，平均孕周(38±6)岁，产妇年龄21岁～39岁，平均年龄26岁，其中发生胎儿窒息131例，发生率为5%。

 

　　1.2　导致头位难产的主要因素　胎儿因素是导致头位难产的最主要因素，包括胎头位置异常、巨大胎儿、胎儿附属物异常等因素。胎头位置异常208例占67.9%，其中持续性枕横位104例，占33.9%，持续性枕后位97例，占31.6%，7例为额位、颏后位及前平均称位。巨大胎儿13例，占4.2%。脐带绕颈引起胎头不衔接及产程延长23例，占7.6%；宫缩乏力病例中共发生56例，占18.4%；软产道及骨产道异常6例，占1.9%。

 

　　1.3　头位难产的各种临床表现及特点

 

　　1.3.1　胎膜早破　因胎头位置异常不能适应骨盆入口而使胎头入盆受阻,胎头与骨盆之间存在空隙,羊水即由此进入胎头以下的羊膜囊内,加上胎头衔接不良易压迫直肠,使产妇产生坠胀感而使用腹压,在稍大的压力下,就发生了胎膜过早破裂,病例中有147例发生胎膜早破,占48%。胎膜破裂后，大量羊水流出使羊水量减少，降低了宫壁对胎儿压力的缓冲作用，使胎儿受力不均，向下合力作用降低，故易致产程延长。产程中脐带受宫壁及胎体双方的挤压，可致脐血循环障碍，易发生胎儿窒息，使手术产率增加。突然的胎膜破裂，可使胎头衔接不良，如以枕横位、枕后位或高直位衔接，导致头位难产。另外，胎膜早破后羊水量过少，宫壁紧裹胎体，发生不协调性宫缩，阻碍胎头旋转，不能完成分娩机转，胎先露下降受阻，而致使难产形成，增加了手术产率。

 

　　1.3.2　宫缩乏力　多因头盆不称、胎头位置异常，特别是持续性枕后位，由于胎儿枕部较早压迫产妇直肠，产妇过早屏气用力，而产程又不能进展，致使产妇精力过早用尽而发生宫缩乏力。病例中有62例发生宫缩乏力，发生率为20%。

 

　　1.3.3　产程延长　表现为潜伏期延长、活跃期延长或停滞、第二产程延长、滞产。病例中潜伏期延长48例，占16%，活跃期延长或停滞183例，占60%，第二产程延长61例，占20%，滞产14例，占4%。

 

　　2　结果

 

　　自然分娩51例，占16.6%，助产经阴道分娩90例，29.4%，剖宫产165例，占54%，发生新生儿窒息89例，占29%，中度窒息32例，占10%，重度窒息10例占3%。

 

　　3　讨论

 

　　3.1　如何判断头位难产　产程中如出现下列情况均应考虑头位难产的可能。

 

　　3.1.1　胎膜早破　凡对胎膜早破的产妇，应予以充分重视，密切观察有无头位难产。

 

　　3.1.2　宫缩乏力　由于头盆不称、胎头位置异常或产妇过度精神紧张，可导致原发性宫缩乏力，甚至继发性宫缩乏力。

 

　　3.1.3　产程延长　是头位难产的重要表现，主要是由于胎头位置异常引起的，轻度的胎头位置异常，如持续性枕横位、枕后位，胎头在到达中骨盆平面才受到阻力，表现为活跃期延长、胎头下降延缓或停滞及第二产程延长，严重的胎头位置异常，往往在骨盆入口即被阻而不能衔接，表现为潜伏期延长或活跃早期宫口扩张延缓或停滞。

 

　　3.1.4　胎头下降延缓或停滞、第二产程延长　是头位难产的晚期表现。

 

　　3.1.5　胎儿窘迫、胎头颅骨过度重叠或严重胎头水肿。

 

　　3.2　胎头位置异常的处理　本组资料表明，胎头位置异常是引起头位难产的主要原因，以持续性枕横位及枕后位多见，所以正确处理持续性枕横位及枕后位是处理头位难产的关键。掌握时机徒手旋转胎头至枕前位，使胎头以最小径线通过骨盆而娩出，是降低剖宫产率的有效方法。选择徒手旋转胎头的时机非常重要，宜在宫口开大至5 cm～6 cm，先露在坐骨棘水平至棘下1 cm为宜，在宫缩间歇时，将右手食指和中指伸入阴道内，与矢状缝平行，食指与中指约成30°，钳住胎头，在宫缩时缓慢旋转至枕前位，右枕后位及右枕横位应作顺时针方向旋转，左枕后位及左枕横位应作逆时针方向旋转，操作时如感到头盆紧帖不易转动时，可将胎头稍向上推，使期松动，然后再转，待旋转成功后再将手抽出。同时左手放在孕妇腹壁上，推送胎儿背至脊前方位，按压胎肩以协助胎头旋转和固定，操作时切忌粗暴，动作要轻柔。

 

　　3.3　如何避免头位难产　在头位分娩中，顺产与难产是相对的，可以相互转化，它受分娩3大因素(胎儿、产力、产道)错综复杂的关系影响，在分娩中骨盆和胎儿大小是不变因素，而胎头位置和产力是可变因素［2］，在试产过程中，若处理得好分娩过程中的2个可变因素，则可使难产变顺产，否则，可使顺产变难产。避免头位难产，关键做到如下2个方面：妊娠期间定期做产前检查，及早发现难产因素和及早确定分娩方式；产程中，产妇要注意休息和饮食，心理上不要过分紧张和恐惧，医护人员要仔细观察产程，尽早发现难产信号，及时处理，以促进分娩顺利进行，从而降低剖宫产率及围产期母儿并发症。