医药学论文：重症急性胆管炎68例手术治疗体会

【摘要】 目的 探讨重症急性胆管炎（ACST）病人的手术时机和手术原则。方法 回顾性总结分析我院68例手术治疗ACST病例资料。结果 68例中合并中毒性休克32例，入院6h内手术56例，死亡1例，6h后手术12例，死亡4例。结论 ACST起病急，病情重，在出现五联征之前手术，对已有休克的病人给予地塞米松，病情趋稳定不失时机地早期手术治疗；高龄，基础疾病，休克难纠正，合并多器官功能不全是死亡的主要原因。手术原则为胆道减压，胆汁引流，术式力求简单有效，重视肝内胆管梗阻的解除。

 

【关键词】 重症急性胆管炎；早期手术；胆汁引流

 

重症急性胆管炎（ACST）是腹部外科常见的严重急腹症，是良性胆道疾病死亡的首要原因，具有起病急，病情重，变化快，常合并中毒性休克，病死率高等特点［1］。我院自1997年1月～2006年6月收治ACST病人99例，其中68例进行手术治疗，现总结分析如下。

 

1 临床资料

 

1.1 一般资料 本组共68例，男29例，女39例；年龄23～78岁，其中60岁以上47例，占60%，平均57.6岁。腹痛68例，黄疸56例，体温>39℃或< 36℃共54例，脉率≥120次/min 43例，动脉血压< 70mmHg 32例，神志障碍18例，既往有胆道手术史22例。右上腹压痛53例，有反跳痛与肌紧张41例，胆汁培养68例，阳性49例，细菌主要为大肠杆菌、绿脓杆菌、粪球菌、变形杆菌、厌氧菌中的脆弱杆菌等，部分为混合菌生长。有43例患者存在合并症。主要有高血压病、糖尿病、冠心病、肝硬化、前列腺增生症、肾功能不全等；有13例同时合并2种或以上疾病。

 

1.2 治疗方法与结果 本组68例手术治疗，于入院6h内手术56例，死亡1例，6h后手术12例，死亡4例，32例中毒性休克者术前应用地塞米松针10mg静脉推注28例，血压趋平稳即刻手术。术中见脓性胆汁53例，胆总管内结石59例，合并肝内胆管结石23例，其中左肝管结石18例，胆道蛔虫6例，胆总管狭窄3例。术中行胆囊切除+胆总管切开取石，T管引流28例；胆总管切开取石，T管引流34例；胆总管切开整形，T管引流4例；胆管空肠Rorx-en-y吻合2例。本组死亡5例，术后并发症21例，发生率为30.9%，其中：呼吸道感染10例，膈下脓肿1例，切口感染5例，心功能衰竭2例，肝功能衰竭1例，肾功能衰竭2例，胰腺炎1例，电解质紊乱14例。多数并发症有2种或以上同时或相继出现。

 

2 讨论

 

2.1 临床特点

 

（1）本组年龄23～78岁，平均57.6岁，与孙中杰，陈定成［1，2］报告相似，但与文献［3］记载相比年龄偏大，这可能与社会年龄增大和生活水平提高，胆道蛔虫发病率下降有关。

 

（2）大部分病人既往有反复上腹疼痛史，其中22例曾有胆道手术史。

 

（3）起病急骤，病情发展快，迅速出现Charcot三联征或Reynolds五联征［4］。

 

（4）病死率高，可达33.6%［5］，近年来报告为12.5%［1，3］，本组死亡率为7.05%。本组死亡率较低，可能与及时手术有关。在6h内手术56例，仅1例死亡，患者76岁，伴有高血压、冠心病、肝硬化，术后合并肝功能衰竭、心功能衰竭而死亡。发病6h后手术12例，死亡4例，主要是休克难以纠正，术前合并高血压、冠心病、肾功能不全等。术后并发呼吸道感染，电解质紊乱，心、肾功能衰竭死亡。

 

（5）合并症多。有报告可达76.3%［6］，本组为63.2%，主要有高血压、糖尿病、冠心病、肝硬化，前列腺增生症、肾功能不全等。合并症降低了病人的抗病能力和耐手术的能力，给治疗带来更大的困难，也是死亡的因素之一。

 

（6）术后并发症多。本组并发症发生率为30.9%。较多为电解质紊乱、呼吸道感染、切口感染。电解质紊乱可能与术前电解质紊乱未完全纠正，术后未及时有效地纠正有关，呼吸道感染与糖尿病、老年、气管插管等因素有关；切口感染与肥胖、脓性胆汁污染有关；而心、肝、肾功能衰竭则是引起死亡的主要因素，故重在预防和及时纠正。

 

2.2 手术时机 胆管梗阻所致的胆管内高压是炎变发展、病情加重的基本原因，不失时机地有效胆管减压是缓解和降低病死率的关键［2］。笔者认为：只要ACST诊断成立，即考虑手术治疗，胆管减压。但不是所有病人都适合即刻手术，ACST出现严重低血压休克主要是由感染中毒引起，术前准备不充分，手术时机未能把握好都是死亡率极高的因素；另外病人合并症的情况下不能忽视，维持重要脏器功能，改善全身状况是必须的。笔者的具体措施是：（1）入院时病人血压下降不明显者，即刻建立静脉通道，纠正水、电解质紊乱，恢复血容量，联合应用抗生素，6h内胆管减压。（2）入院时病人血压下降显著者，建立双通道，快速扩容、纠正水、电解质紊乱，联合应用广谱抗生素，恢复血容量，改善和维持组织器官的良好灌流和氧供，使用肾上腺皮质激素-地塞米松，只要血压回升，不一定完全彻底纠正休克，也及早手术。本组休克32例，其中20例在6h内行胆道减压术，另外12例因休克纠正困难，合并症多，则在6h后得以手术治疗，其中1例在48h手术。术中切开胆总管引流脓性胆汁后，血压迅速回升。（3）对于有多次胆道手术史、老年患者、合并心、肺、肾等重要器官疾病的，亦不应过分担心病情复杂，过分强调术前准备，过多进行术前检查，结果导致病情恶化，丧失手术时机［1］。

 

2.3 手术原则及术式选择 治疗ACST首要目的是抢救病人生命［4］，手术目的是解除梗阻和引流胆管。手术方式力求简单有效，达到充分减压和引流目的即可［7］。手术方法以切开胆管减压，取出胆总管内结石、蛔虫，放置T管引流为主。手术必须解除胆道上方的梗阻，因此引流管有时需放到阻塞肝管的近端，手术当时引流口上方的胆管应有感染胆汁流出。有的病人同时存在胆管下段和某一侧肝管的阻塞，对此必须同时充分引流有肝内胆管结石或狭窄引起的肝胆管炎，如果只引流胆总管，病人可能有某种程度的好转，但遗留的肝胆管阻塞将会使急性肝胆管炎和脓毒血症继续演进［7］。胆囊管多细而弯曲，还可有炎性狭窄或其他梗阻因素，故一般不采用胆囊造瘘替代胆管引流。但寻找或接近胆管困难、失败，而病情不允许延续手术时间，又确系胆管下段梗阻者也可切开胀大的胆囊，证实与胆管相连后行胆囊造瘘术。手术中是否切除胆囊应据病情决定，如果生命体征不稳定，濒于休克或休克者，均不宜再耗时切除胆囊，可行造瘘。胆囊内无结石，排空良好的胆囊应保留，对胆囊严重炎症，坏疽穿孔者或炎症不重但明显增生、纤维化者是胆囊切除指征，病情允许时则切除。胆肠内引流术更应慎重考虑［2］。肝脓肿是本病的严重并发症，术中应注意发现，同时处理。胆管恶性病变应引流待病情稳定后择期手术处理。在术中胆道减压后生命体征平稳，胆总管良性狭窄中上段行整形，下段则行胆总管空肠Roux-en-y吻合术也获成功。