医药学论文：激素替代疗法与冠心病预防

【摘要】 目的 了解近年来国外有关绝经期妇女激素替代疗法与冠心病一级预防的关系的研究现状。方法 通过查找Pub Med和Medline医学文献资料库上发表的有关HRT（Hormone Replacement Therapy）和CVD(Cardiovascular Disease)、CAD(Coronary Artery Disease)一级预防的著名的多中心研究的英文文章及摘要。把相关数据及结果按研究类型分组，进行回顾与总结分析。结果 服用小至中等剂量雌激素者，心梗危险降低；而服用大剂量者则无此效果。与不用雌激素的妇女相比，小剂量组妇女心梗危险下降51％，中剂量组下降19％，大剂量组心梗危险增加7％。临床使用小剂量雌激素可能对防治心血管疾病有良好的效果，可以改善患者的生活质量。而且可以减少费用和不良反应。结论 雌孕激素替代治疗不适用于冠心病的二级预防。在当前没有冠心病的更年期妇女，服用小剂量（0.3mg）结合雌激素可能会减少冠心病事件的发生。建议用于一级预防。但是目前临床资料不是很多，需要进一步的观察和总结。

 

【关键词】 绝经; 激素替代疗法; 冠心病;一级预防

 

更年期与雌激素缺乏所带来的后果与影响是全身性的。除了更年期综合征及生殖系统的改变以外，还包括骨质疏松与牙齿脱落，白内障和视网膜脱落，老年性痴呆，以及结肠癌等都可能与此有着密切的关联。近年来由于人口的老龄化，传染病的控制，营养不良的改善，心血管疾病逐渐成为发病和死亡的一个重要原因。流行病学调查发现妇女绝经期前冠心病患病率很低，极显著低于同龄男性，而绝经期后则急剧上升接近于男性，大于５５岁的妇女有半数以上死于心血管病。提示女性激素的减少或缺乏与冠心病的发生发展密切相关，而且患冠心病后女性的预后及治疗效果不如男性。从上个世纪50年代开始，许多大规模临床研究和动物实验及离体细胞实验，广泛支持激素替代治疗的冠心病保护作用。根据这些研究的结论，设想应用女性激素包括雌激素及孕激素来补充或替代妇女性激素的不足以防治冠心病。越来越多的女性开始接受激素替代疗法（Hormone Replacement Therapy,HRT），以改善由于激素水平下降所致的上述各种相关疾患。在西方国家，激素替代治疗是每个围更年期妇女要面临的重大医疗抉择。而冠心病的保护作用是重要的决定因素。1998年，心脏与雌孕激素研究（HERS）公布了它的研究结果，在原有心脏病的更年期妇女，治疗的第一年冠心病风险事件增加。2000年，护士健康研究（NHS）也发现了在二级预防中增加了冠心病事件。2002年，妇女健康倡议（WHI）也得出了这种相反的结论，而且包括健康妇女，即一级预防试验。这些让人吃惊和困惑的结果，不但引起了广大妇产科医师的兴趣，也愈来愈受到许多心血管专家的关注。目前，它的利与弊及和心血管系统的关系,在冠心病一级和二级预防中所起的作用，是极富争议和探讨意义的话题。有关短期治疗以及更小剂量治疗与冠心病一级预防方面的资料还较少［1，2］。

 

1 资料与方法

 

通过查找Pub Med和Medline医学文献资料库上发表的有关HRT和CVD(Cardiovascular Disease)、CAD(Coronary Artery Disease)一级预防的英文文章及摘要。包括随机控制试验，多中心研究，以及病例控制试验。笔者把相关数据及结果分析按研究类型分组。HRT根据激素成分配伍分为雌激素替代疗法（estrogen replacement therapy，ERT）和雌孕激素替代疗法(estrogen progesterone replacement therapy， EPRT)。

 

2 结果

 

护士健康研究（NHS）始于1976年，是一个大规模前瞻性临床观察研究。121700名年龄为30～55岁的注册女护士参与。这个研究一直持续到现在。她们完成关于癌症和心血管疾病的危险因素的问卷调查。从那时起，每隔两年，她们就要回答随后的跟踪调查问卷，更新涉及饮食和一系列心脏病危险因素的数据。在1989年，另有116000位年轻护士参加了这项研究。另外，这些护士的15000名孩子参加了现代成长研究。他们在研究了1.2万名女护士的健康数据后发现，那些在绝经初期、年龄在45～55岁之间接受雌激素疗法的妇女，日后罹患心脏病的危险比没有接受雌激素疗法的妇女平均低30％。口服雌激素0.625mg或0.3mg或雌孕激素均能获益。其他一些小规模的临床观察与研究的结果大体与上面相同。总体来说在90年代以前，观察到HRT益处可以缓解绝经期症状、减少泌尿生殖道萎缩、改善性功能、预防牙齿丢失、减少骨质丢失等等［3～5］。

 

心脏雌激素/孕酮替代研究（heart and estrogen /progestin replacement study， HERS）是一项HRT对妇女冠心病二级预防随机双盲对照的前瞻性研究。引入了2763名平均年龄67岁绝经后冠心病的妇女，随机分为激素替代组和安慰剂组，分别服马雌激素(CEE）/MPA或安慰剂，平均随访4.1年。从1998年起公布结果，尽管CEE/MPA组血浆LDL-C下降11%，HDL-C上升10%（P值均< 0.001)，但未能减少冠心病患者反复的心血管事件及死亡，所有冠心病死亡及非致死性MI一级终点或其他心血管终点与安慰剂组没有差异。而且实际数据显示最初1年，激素替代组冠心病事件增加了52%，到4～5年时才降低。也不能降低冠心病的死亡率。在剩下的几年中也没表现心脏保护作用。激素替代组并发症较高，血栓栓塞（34比121，RR 2.89），胆石症（84比62，RR 1.38)都升高，对癌症/骨折及总病死率都无影响。其他一些小型二级预防的试验也与上述结果一致。因此，研究者郑重建议，冠心病患者为心脏保护切勿启动激素替代治疗，而已经治疗的妇女因后来可能得益尚可继续应用。Clarkson等学者们认为在灵长类动物模型实验中显示出的HRT对心脏的保护作用须在血管硬化发生前进行，建议HRT只适用于一级预防［1，6］。