医药学论文：下腰椎退变性腰椎间盘病变的手术治疗

【摘要】 目的 探讨椎间脊柱融合术对下腰椎退变性腰椎间盘病变的应用和临床效果。方法 回顾总结2002年7月～2006年6月下腰椎椎间盘退行性病变患者病例36例，其中男25例，女11例，年龄43～59岁，平均55岁，病程4个月～20年，平均3．5年。病变节段：单节段24例(L4、5节段14例，L5/S1节段10例)； 双节段12例(L4、5与L5/S1)；所有患者均采用椎间脊柱融合术手术治疗。结果 36例全部获得随访,随访时间3个月～4年,平均23个月，植骨愈合时间3～10个月,平均6个月。伴有神经根性症状的患者，术后第一天即出现根性症状明显减轻，术后3天根性症状基本缓解，直腿抬高试验及加强试验转变为阴性。下腰痛症状卧床休息1个月后出现明显好转，但随着下床活动后其症状常有反复，80%患者3个月后症状明显缓解，20%患者术后半年症状基本缓减。术后1例单纯髂骨植骨前路脊柱融合术患者1个月后复查X线片示髂骨块向前滑脱约5mm，经卧床休息3个月达到植骨融合，余35例病例未出现并发症。结论 下腰椎退变性腰椎间盘病变应用椎间脊柱融合术，同时采用内固定，植骨融合率高、椎间隙稳定，疗效满意，无严重并发症发生。

 

【关键词】 下腰椎；椎间盘退行性变；脊柱融合术；内固定

 

自2002年7月～2006年6月对36例下腰椎椎间盘退行性病变患者，采用脊柱融合术手术治疗，取得满意效果，报告如下。

 

1 资料与方法

 

1．1 一般资料 本组病例36例，男25例，女11例，年龄43～59岁，平均55岁，病程4个月～20年，平均3．5年。病变节段：单节段24例(L4、5节段14例，L5/S1节段10例)； 双节段12例(L4、5与L5/S1)。临床表现：本组均有下腰痛，伴下肢麻木放射性痛29例，间歇性跛行21例，下肢皮肤感觉异常32例，下肢肌力减弱28例，直腿抬高试验及加强试验阳性29例，L4、5椎体滑脱1例，L5/S1椎体滑脱5例，其中L5椎体狭部裂2例。

 

1．2 辅助检查 本组病例均行正侧位及站立过屈过伸侧位X线检查和CT检查，怀疑椎体狭部裂加做双斜位X线片，CT检查与根性症状相符，未做MRI检查，有利减轻患者负担。如果根性症状不明显，或者CT检查不能明确诊断，则行腰椎MRI检查。X线片示：34例腰椎间隙狭窄，所有病例椎体均有程度不等的水平骨刺；CT片显示侧隐窝狭窄26例。MRI检查15例均发现病变椎间隙髓核变性。手术采用后路椎体滑脱复位内固定+前路脊柱融合术5例，后路椎间盘髓核摘除神经根松解+后路螺纹式Cage植骨融合术10例，后路椎间盘髓核摘除神经根松解+前路植骨融合术21例，其中采用单纯髂骨块植骨2例，另19例前路植骨融合内固定器材均采用钛网。分别见图1～3（略）。

 

1．3 手术方法及术后处理

 

1.3.1 后路椎体滑脱复位内固定术 全麻或硬膜外麻醉，俯卧位，腹部悬空，标准后正中切口，剥离椎旁肌显露双侧的椎板，首先在需要进行腰椎融合的节段拧入椎弓根螺钉，然后行椎板切除减压，根管扩大，再用USS或R2型固定器复位固定，加前路或后路椎间融合，椎旁放置引流管1根。

 

1.3.2 后路螺纹式Cage植骨融合术 全麻或硬膜外麻醉俯卧位，腹部悬空，标准后正中切口，暴露病椎上下椎板、小关节突及横突，根据病情行全椎板、半椎板减压，保留外侧1／2关节突，切除髓核，安装后路撑开器，撑开手术侧椎间隙，在椎间隙内安置神经保护套筒，取下撑开器，在套筒内用绞刀将残留的椎间盘及上下终板的软骨清除，测试器测试椎间隙高度，以确定选用融合器的型号，将自体髂骨和(或)局部减压的细碎颗粒骨放入融合器内，稍偏向中线向椎体前方置入，条件允许，可平行放置2枚Cage，若空间狭小，可斜行放入1枚Cage，使Cage尽可能跨越椎体的中央，术中C型臂X线机透视证实Cage位置合适后，完成复位与固定，椎旁常规放置引流管。

 

1.3.3 前路脊柱植骨融合术 全麻或硬膜外麻醉，仰卧位，采用倒八字切口，腰部垫以薄枕，手术侧略高，通常选择左侧入路，于腹膜后分离，保护好周围器官及组织，向右侧推开髂血管，行椎间盘摘除至后纵韧带，骨刀凿除邻近椎体终板，取左侧自体髂骨植骨，安装钛网，如患者经济条件不允许，则行单纯髂骨块植骨，术后腹膜后常规放置引流管1根。伴神经根性症状先俯卧位做神经根管扩大椎间盘摘除术。

 

1.3.4 术后处理 术后24～48h后拔除引流管，卧床4～6周，6周后腰围保护下撑拐负重行走，3个月后可完全负重。如单纯髂骨块植骨，则需绝对卧床休息3个月。

 

2 结果

 

36例全部获得随访,随访时间3个月～4年,平均23个月。植骨愈合时间3～10个月,平均6个月。伴有神经根性症状的患者，术后第1天即出现根性症状明显减轻，术后3天根性症状基本缓解，直腿抬高试验及加强试验转变为阴性。下腰痛症状卧床休息1个月后出现明显好转，但随着下床活动后其症状常有反复，80%患者3个月后症状明显缓解，20%患者术后半年症状基本缓减。术后1例单纯髂骨植骨前路脊柱融合术患者1个月后复查X线片示髂骨块向前滑脱约5mm，经卧床休息3个月达到植骨融合，余35例病例未出现并发症。

 

3 讨论［1～7］

 

腰椎活动时各个运动节段在传递负荷的每一瞬间，上下椎体均有一个力的接触点，即瞬时旋转中心(ICR)。正常腰椎的ICR位于椎间盘髓核，随腰椎屈伸活动而变化，这样小关节和韧带处产生的剪力很小，反复的积累性疲劳应力达到或超过椎间盘纤维环材料屈服应力点，导致纤维环的断裂，髓核突出-椎间盘退变。但是椎间盘退变后，ICR随腰椎活动而改变位置，小关节和韧带所受剪力明显增加。ICR处于异常位置，腰椎前滑力增加，即引起腰椎不稳、滑脱。当暴力或疲劳性应力损伤致椎弓峡部失稳，使椎体和椎间盘之间的前滑力大于挤压力，于是腰椎向前滑脱，椎间盘因扭转应力的挤压而变窄，ICR的应力点无限扩大，导致纤维环应力疲劳性断裂，髓核退变加剧，椎间盘突出。椎间盘退变使得腰椎在生理载荷下出现异常活动如腰椎滑脱和腰椎不稳，从而导致腰和下肢一系列症状和体征。临床上退变性腰椎间盘病变诊断应依靠病史、查体，并结合X线片测量、CT或MRI等辅助检查综合判断。CT及MRI对于腰椎退行性变的诊断具有重要意义。CT 可判断椎管及神经根管狭窄情况，是手术减压范围选择的重要根据。MRI可从多平面显示椎间盘变性、突出和神经根、脊髓受压情况，是判断手术植骨融合后节段是否存在不稳的最有效方法。