医药学论文：循证医学在基层

循证医学（evidence-based medicine,EBM），又称实证医学。其含义为：有目的正确地运用现有最好的科学依据来指导对每位病人的治疗。它是一门通过正确利用及合理分析临床资料来制订医疗卫生决策，规范医疗服务行为，从而能够提供经济高效医疗服务的科学。说明每位临床医生有责任也有必要去应用高质量的研究结果，使自己为病人做出的各种决策更加科学合理、有效、安全和经济，这就是实践循证医学的基本内容。医生对病人的诊断、治疗、预防、康复和其他决策应建立在当前最佳临床研究证据，与临床专业知识技能以及病人的需求三者有机结合的基础上。新的更好的证据常常推翻和代替以前的证据，这就是现代医学研究非常活跃，很少有永恒不变的真理的根本原因。现代临床医生只有终身学习，随时更新知识，跟踪本领域最新研究进展，才能保证为病人提供高质量的医疗服务。基层医生特别是内科领域的医生，基本上都担任了全科医生的责任。就其在医疗服务过程中面临的一些问题及各系统相关知识综述如下。

 

　　1 呼吸系统

 

　　比如哮喘的干预：Meta分析表明：急性哮喘患者就诊于急诊室1h内，使用皮质激素能显著减少患者入院率，尤其对严重的哮喘者和未用激素者效果更佳，而且儿童对口服激素反应好，短程皮质激素能明显降低需要额外照护的复发次数，并减少β激动剂的使用，而并未增加其副作用，肌肉途径与口服途径效果相同，大剂量并未显示疗效优势。目前无证据表明针灸对哮喘和哮喘样症状的治疗有效［1］。

 

　　2 心血管系统

 

　　心力衰竭一直是心血管疾病治疗的一个难题，尽管过去的治疗方法如洋地黄和利尿剂的使用能改善患者的症状，却不能延长患者的寿命和预后，根据传统医学模式，具有负性肌力作用的β阻滞剂是绝对禁用的。然而大规模的临床实验均证明，β阻滞剂不仅能改善心肌功能，缩短住院日，提高生存质量，而且能降低患者的病死率。其作用主要是通过抑制β肾上腺受体的活性，防止交感神经对已衰竭的心肌的恶性刺激。因此，在心力衰竭患者的治疗中，建议在无禁忌证时，对心功能3～4级心力衰竭患者，应考虑使用β阻滞剂。1994年公布4S（Scandinavian Simcastatin Survival Study）试验结果发现他汀药物能降低高胆固醇血症患者的冠心病事件或总病死率。说明降低胆固醇在冠心病一级预防方面也有重要意义。Ⅰ类抗心律失常药物能有效地减少心肌梗死患者频发，复杂的室性早搏或非持续性室性心动过速的发作，但临床研究发现，Ⅰ类抗心律失常药物明显增加患者猝死和死亡风险［2］。而且这种风险始终持续存在于整个用药的过程之中。硝苯地平等短效第一代二氢吡啶类钙拮剂曾经被广泛应用于治疗高血压，虽然能有效地降低血压水平，却可能增加患者发生心肌梗死和死亡的风险。而且用药剂量越大，此危险也越大［3］。因而一种广泛应用了20年的药物，最终被发现其安全性存在问题。70年代后期，虽然累积起来的多项临床试验资料已经能够得出溶栓疗法对急性心肌梗死有效的结论，然而当时溶栓疗法却面临被淘汰的危险，直到80年代后期，两项大规模的临床试验报告结果以后，人们才清楚地得知，溶栓疗法对急性心肌梗死有效。

 

　　3 消化系统

 

　　抗生素治疗消化性溃疡的幽门螺杆菌(Hp)感染。循证医学证明，胃及十二指肠溃疡可以用抗生素根治［4］。美国1994年有统计表明，只有30%全科医师，70%专科医师在治疗消化性溃疡中应用四联药物治疗幽门螺杆菌。食管胃底静脉曲张出血是肝硬化最常见，最危险的并发症之一。目前认为生长抑素是一个与垂体后叶素相同疗效且副作用小的药物，但价格较贵，治疗食管胃底静脉曲张出血的作用远远不如人们原先公认的好。在我国，特别是基层医院应用受到限制。有报道垂体后叶素与扩血管药物联合应用可降低垂体后叶素的副作用。若我们能采用就可以为病人节约开支，减少医疗费用。但按循证医学方法去寻找证据，没有系统评价。

 

　　4 泌尿系统

 

　　在延缓肾脏功能衰竭方面。传统观点认为限制饮食蛋白可能是有益的。 以后陆续有一些随机对照实验和荟萃分析证实了低蛋白饮食对非糖尿病肾病患者延缓肾脏功能衰竭的有效性。循证医学表明，并非对所有的患者低蛋白饮食均有效。饮食蛋白控制对延缓肾功的作用是相对较小的。故我们需要更有效的其他治疗来延缓肾脏病的进展，如血管肾张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗。噻嗪类利尿剂能够明显减少钙盐结石的复发。其他药物如别嘌呤醇对尿路结石并没有特别的疗效。为低血容量、烧伤和低血浆白蛋白病人常规补充白蛋白，而导致英格兰和威尔士每年增加1000～3000人死亡的一篇报道得到广泛关注。医学界据此呼吁禁止常规使用白蛋白［5］。最新循征医学表明，IgA肾病治疗时：（1）IgA肾病伴轻度组织病理学改变，蛋白尿每日大于3g者，应用强的松治疗4～6个月，初始剂量每日每公斤体重1mg。有效者，8周后改为隔日服用，并缓慢减量，激素能减轻蛋白尿，稳定肾功；（2）对IgA肾病患者，建议不联合使用环磷酰胺、潘生丁和华法令。也不主张使用环孢素A；（3）对肌酐清除率缓慢进行性下降者（Ccr< 70mmol/min）可以服用鱼油；（4）目前无足够证据推荐联合使用硫唑嘌呤和激素；（5）扁桃体切除对反复发作的IgA肾病伴有扁桃体炎者可能有效；（6）对伴高血压的IgA肾病，主张降压治疗，如可能则选血管紧张素转化酶抑制剂［6］。

 

　　5 神经系统［7］
(1)没有证据表明钙通道阻滞剂，GABA能改善缺血性中风患者的预后，甘露醇治疗急性缺血性中风尚无常规使用的理由（脑水肿除外）。专家建议：①不主张常规应用肝类素药物治疗缺血性中风；②有下列情况者可应用肝素：心房颤动及因心脏原因可能引起的再次栓塞；③所有缺血性中风患者均可应用阿司匹林；④不主张应用血液稀释及神经保护药物。颅内压增高时可用高渗性脱水剂。压迫脑干的大面积脑梗死，可行外科手术减压或切除之。大面积大脑半球梗死，采取外科去骨瓣减压术及部分脑叶切除术是挽救生命的措施。高血压的监控及治疗是一个重要的问题。不主张积极降血压治疗，以使维持适度的脑灌注压，但若心绞痛发作，心力衰竭，急性肾功衰或高血压脑病应抗高血压治疗，但注意降低不可过快。
(2)没有证据表明在帕金森病早期使用左旋多巴控释剂5年后能减少运动并发症或改善对疾病的控制。
(3)首次癫痫发作后使用抗癫痫药物治疗，可将癫痫再发作的危险降低50%，但没有证据表明该疗法对长期预后有作用。
(4)使用激素的Bell面瘫患者与安慰剂组对比，在运动功能改善和后遗症方面差异无显著性。抗病毒药物阿昔洛韦有利于面部运动功能的恢复，但对后遗症无作用。循证医学的最大特点就是在评价药物或治疗方式的有效性和安全性时，必须以病人的预后为指标。要求医生对病人的诊断及治疗以科学证据为指导原则，而科学研究的证据则来源于以预后为指标的大样本随机化的临床试验及同类研究的合理汇总分析。循证医学要求医生和保健工作者始终紧跟最新的医学进展，以最新的临床证据指导临床治疗和用药，使病人在治疗的同时，提高生活质量，延长期望寿命。同时应用循证医学模式进行药物应用评价研究，可为临床提供准确的药物信息。不仅能提高合理用药水平，还能规范医院药品管理，建立基本用药目录，完善新增和淘汰药品的制度。使医生在选择药物的问题上本着科学的态度，坚持对症给药，有据可循。