医药学论文：危重症患者的甲状腺功能正常性

甲状腺功能正常性病变综合征(sick euthyroid syndrome, SES)，过去也称为"低T3综合征"或"非甲状腺功能性疾病 (nonthyroidal illness, NTI) "。该综合征的特点是，甲状腺本身未发生原发性病变，下丘脑一垂体一甲状腺轴也是正常的，但血清甲状腺激素的水平有了改变，严重时会出现明显的粘液 J陛水肿和相应的临床症状。此综合征在临床上并不少见，但常常会被原发疾病所掩盖，容易被忽略而影响重症患者的有效救治。SES多发生于急性创伤、烧伤、心肌梗死、严重的全身感染、心脏搭桥术后，也可见于严重的失代偿性慢性心力衰竭、肝脏和肾脏疾病、肿瘤、饥饿或糖尿病等。这种甲状腺激素水平的改变最主要的致病因素是甲状腺激素的转运和代谢发生了问题，表现为血清总T3降低，T4水平正常或升高，血清反T3 (rT3)浓度不同程度地升高，而促甲状腺激素 (TSH)未发生代偿性地增加，呈"不适当正常的"TSH水平。研究显示，这种SES越严重，T3降低就越明显。某些更为严重的SES患者，血清T4的浓度也会明显降低，伴TSH浓度的下降，并且对促甲状腺激素释放激素(TRH)的刺激反应减弱。

近期的研究显示，TSH释放不足的程度与APACHE II评分或脓毒症的评分有一定相关性。在临床实践中我们体会到，如果不能及时认识这种综合征的存在，纠正严重的SES, 对急、危重症患者的救治、大型手术后患者的良好恢复以及对慢性疾病急性发作患者的治疗都很不利。 SES的发病机制还不十分清楚，一般认为可能是多种因素共同导致的，其主要的致病因素包括中枢(垂体和下丘脑) 和外周的缺陷。中枢的缺陷表现为，TSH对循环甲状腺激素水平的降低反应不正常，呈低分泌状态。外周的缺陷是甲状腺激素的分布与代谢发生异常，其中最关键的是14向T3的转化出现障碍。 影响甲状腺激素代谢的其他可能的外周因素还有:循环甲状腺激素一结合抑制物(一种在甲状腺以外T4向T3转化的抑制物)的生成、血清甲状腺激素结合蛋白水平的降低、甲状腺激素与T4一结合球蛋白结合能力的减弱、周围组织甲状腺激素跨浆膜转运的减少、T3与核T3受体结合能力的减弱、升高的游离脂肪酸对组织摄取T3的抑制，以及甲状腺激素从毛细血管膜的丢失，这些因素都可能参与或加重了SES的发生。 另外，甲状腺对TSH反应的减弱、甲状腺自身5''-脱碘酶的活性受到抑制，以及甲状腺分泌激素的减少等因素也会使外周的缺陷更加复杂。然而实验表明，给予TRH后血清T3 的浓度会较基线浓度明显增加，说明外周T3产生受损可能是不完全的，是可以通过TRH- ISH的驱动得到部分改善的。