【医药学论文】DSCT诊断冠脉狭窄及支架内再狭窄与CAG临床价值对比研究

 冠心病是由于冠脉粥样硬化或冠状动脉痉挛引起的冠状动脉血管管腔狭窄或闭塞，血管供血区域心肌缺血、缺氧引起的心脏病。常见的原因包括吸烟，酒精滥用，高血压，高血脂，心肌梗死，心绞痛，糖尿病和其他因素[1-2]。冠状动脉粥样斑块的形成是引起冠状动脉狭窄最常见的病理生理基础。有引起冠状动脉粥样硬化的因素很多，包括冠状动脉内膜脂质沉积，平滑肌细胞增生和泡沫细胞的形成，基体组织和粘多糖的数量增加。粥样斑块不稳定，可以为纤维化粥样斑块、钙化粥样斑块，也可以合并出血，可以呈现出不同的病理现象、临床表现。粥样斑块破溃后可进入血液，继而形成血栓，以胆固醇为主的粥样斑块形成胆固醇血栓，发生破溃的血管内膜形成溃疡，造成冠状动脉狭窄及闭塞的原因包括斑块的出血、血管内膜的溃疡以及进入血液的栓子。冠心病是一种常见病，严重危害人类健康及生命，且发病年龄趋于年轻化，伴随着社会老龄化，冠心病的发病率及猝死率也逐年上升，因此尽早发现与早期诊断冠状动脉病变对防治冠状动脉综合征的发生具有重要意义。冠状动脉内支架置入术是目前临床治疗冠状动脉狭窄及闭塞的首选方法，冠状动脉支架内再狭窄是其主要的并发症，因此其术后随访和评价显得尤为重要。将冠脉分为4个主要干支：左主干（LM）、左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠状动脉（RCA），又依次分为近端、中段和远端3个节段。

冠状动脉造影、血管内超声、多层螺旋CT、MRI是近年来检查冠状动脉的方法。冠状动脉造影作为诊断冠状动脉狭窄及冠状动脉支架术后再狭窄的"金标准 "[3]，每次检查费约为4000元左右，患者所受射线量较大，且为有创性。血管内超声是有创心导管技术结合无创超声技术，是可以观察血管腔的形态和血管壁的结构，但血管内超声具有导管检查的一切风险，因此，常规使用血管内超声诊断冠状动脉病变是困难的。磁共振成像质量和技术水平正逐步提高，磁共振冠状动脉成像（MRCA）在近年来体现出一定的临床价值，已经成为一种非侵入性的冠状动脉疾病的研究热点，具有任意层面成像、对患者无创性等优点。结合电影成像，可以清楚的显示心脏结构及心肌功能、冠状动脉斑块的显示和冠脉显像等。呼吸导航技术的发展，以及血池造影技术的发展有助于提高磁共振成像对冠状动脉狭窄诊断的准确性。多层螺旋CT冠脉成像是冠心病诊断中有效的方法之一，检查方法是简单的，对患者是无创的，并且危险性小，价格相对低廉，能被大多数患者所接收，图像采集结束后可通过后处理技术，对冠状动脉管腔的情况进行显示，并且得到清晰地图像[4]，冠状动脉图像质量依靠强大的后处理功能及心电门控技术，扫描过程中患者的心率如果超过70次/min，将严重影响图像质量，只有通过服用β受体阻断剂来降低心率才能得到质量稍好的图像。廖敏蕾[5]等研究表明，多层螺旋CT不适用于所有患者，冠状动脉成像质量受多方面因素的影响，包括患者心跳的快慢、检查者憋气时间长短、胖瘦以及检查者的技术水平等。由于DSCT时间分辨率下降到83ms，减少扫描时间，使得扫描在一个心动周期内完成，伴随辐射剂量及扫描伪影相应减少，其容积重建速度特别快，并可双能量采集，完成急诊患者急诊诊断的需要[6]。

研究内容与方法
回顾性研究2012年6月到2013年6月在兰州军区乌鲁木齐总医院心内科住院的92例冠心病患者，并在两周内均行双源CT冠状动脉成像及冠状动脉造影检查的患者，共植入支架98枚，并且植入支架直径均大于3.0mm，植入支架患者在术后一到三个月时间内经冠状动脉造影诊断为支架内再狭窄的15枚，并在两周时间内进行DSCT冠状动脉成像；病例排除标准为：严重心律不齐；对碘制剂过敏及孕妇；严重心功能不全患者；严重肾功不全患者。男性：71例，女性：21例，年龄：39-81岁，平均年龄：(62.15±10.36)岁，其中支架内再狭窄者男性：11例，女性：3例，年龄：45-79，平均年龄：（62.29±11.033）岁。患者均为窦性心律，有3例患者出现心律不齐，扫描过程中心率变异不超过20次/min；心率在55-110次/min。患者扫描前无特意使用β-受体阻滞剂。
本研究使用的CT是双源计算机断层成像系统，由德国西门子公司研制，行DSCT冠状动脉成像扫描，图像采集完成后，利用血管分析软件在后台对患者冠状动脉管腔情况行评估，分为正常，轻度狭窄，重度狭窄，完全闭塞四组。对于支架内再狭窄患者进行评估时，分为支架通畅，支架内狭窄或闭塞，支架前后血管狭窄。所有患者扫描前均未特意服用β-受体阻滞剂，没有禁忌症的患者扫描前5分钟提前舌下含服0.5mg硝酸甘油，扫描前均对患者进行呼吸屏气训练，减少因呼吸运动造成的冠状动脉错层，提高双源CT冠状动脉成像的成功率及图像质量。每一个病人完成心脏扫描后，将原始图像传到syngo工作站进行后处理，本文每例未植入支架的患者均按照左主干、左回旋支、左前降支和右冠4节段血管进行分析，然后根据多平面重组(MPR)、最大密度投影(MIP)、容积显示(VR)的图像，结合重建后的图像来评价冠状动脉管腔的狭窄程度及支架内有无狭窄的情况。
3.1 双源CT冠脉扫描方法
3.2 选择性冠状动脉造影方法　
3.3 DSCT图像后处理
所有患者均由两名主治以上从事多年DSCTA诊断的影像科医生进行诊断,如差异较大则重新阅片。每例患者均按照左主干、左回旋支、左前降支和右冠4节段血管进行分析，重组图像用Circulation 软件进行后处理，得到矢、冠及轴位MPR、MIP、VR。
对于支架内再狭窄患者进行评估时，采用国际上通用的目测直径法。通过观察支架内的密度有无变化可以判断出此支架有无再狭窄的发生，可根据支架形态、支架腔内的密度及支架远侧血管内对比剂充盈是否良好以及各种影像重建方法的综合分析，得出支架内密度的情况及支架有无再狭窄，重组图像用Circulation 软件进行后处理，得到矢、冠及轴位MPR、MIP、VR。由两名主治以上从事多年DSCTA诊断的影像科医生进行诊断，得出结果。
正常情况下心肌表面心外膜下走形的是冠状动脉，壁冠状动脉（mural coronary ratery）则为冠状动脉走形于心肌内，或者冠状动脉的分支走形于心肌内，心肌桥（myocardial bridge）则是覆盖于冠状动脉表面的心肌纤维束，心脏收缩期时挤压冠状动脉，引起心肌缺血，如果心肌缺血严重可引起患者猝死，在冠状动脉造影检查中对心肌桥的检出率非常低，小于5%[7]，部分学者研究表明MSCT对心肌桥的检出率高于CAG[8]，DSCT时间分辨率明显提高，通过多平面重建、最大密度投影、容积再现，对心脏显示更加清晰，心肌桥显示更清晰，壁冠状动脉狭窄程度分为3级，，DSCT对于心肌桥的检出具有较高的敏感性，成为一种新的检查方法 [9]。
所有数据应用SPSS 17.0软件，以冠状动脉造影的结果为金标准，计算双源CT冠状动脉成像在诊断冠状动脉狭窄及支架内再狭窄的敏感性、特异性、准确率、阳性预测值、阴性预测值。采用配对 检验，比较DSCTA与CAG在显示冠状动脉狭窄及支架内再狭窄的差异情况（P＜0.05为差异有统计学意义），同时运用 Kappa一致性检验算出k值来评估DSCT与CAG诊断冠状动脉狭窄的一致性。

结 果
本次研究所收集的患者，均顺利完成DSCTA和CAG检查，其中有3例患者需要进行心电编辑，因为心律不齐或者憋气不好而产生的伪影，只有极少数患者出现轻度的过敏反应，如：皮疹、恶心等，均得到妥善处理，DSCTA平扫可显示左右冠脉及其较大分支走行区域的钙化情况[15]，92例患者行冠状动脉CTA检查后，经图像重建及冠脉分析后统计出：右冠92段，左主干92段，前降支92段，回旋支92段；行选择性冠状动脉造影后，右冠92段，左主干92段，前降支92段，回旋支92段，双源CTA对于诊断冠状动脉狭窄的敏感度为83.18%（178/214），特异度为72.08%（111/154），阳性预测值为80.54%（178/221），阴性预测值为75.51%（111/147）。DSCT诊断支架内再狭窄的敏感度为93.33%（14/15），特异度为95.18%（79/83），阳性预测值为77.78%（14/18），阴性预测值为98.75%（79/80）。采用配对 检验，在诊断冠状动脉狭窄及支架内再狭窄时，DSCTA和CAG这两种检查方法没有显著地统计学意义（P>0.05）。

讨 论
70/min，无法获得较满意的图像，只有服用B受体阻断剂来降低心率,且有时还要进行多扇区重建才能获得满意图像[15]。郑若龙[16]等研究表明多层螺旋CT评估冠状动脉狭窄程度可能会被高估，因为其研究表明阳性预测值明显低于阴性预测值，容积效应（由含钙化成分的粥样斑块产生）部分遮蔽管腔，引起多层螺旋CT高估冠状动脉狭窄程度。田海萍[17]等研究表明64层螺旋CT在诊断冠脉狭窄程度的准确率较低，从某种意义上不能代替CAG。由于双源CT可根据心率变化自动调整机架步进速度，快的心率，扫描时间短，降低了因为心脏运动产生的伪影对冠脉图像质量的影响，同时患者检查时所受的辐射剂量大大减少 [18-19]。DSCT冠状动脉成像时解除了心率对图像质量的影响，患者扫描前5分钟可事先舌下含服0.5毫克硝酸甘油，为了改善冠状动脉小分支的显示，及其他原因引起假象冠状动脉狭窄的冠状动脉痉挛[20]。双源CT有两个球管，并在机架上成90°安装，只需转动90°即可获得高质量的图像，大大提高了图像时间分辨率和空间分辨率，心律不齐和呼吸运动造成的运动伪影对其影响不大，扫描检查前无须服用β-受体阻滞剂[21]。Das等[12]研究表明，DSCTA可作为临床上怀疑冠心病患者的冠状动脉造影术前筛查及冠状动脉支架置入术后随访的首选方法。经皮冠状动脉介入术（PCI）是目前治疗急性冠状动脉综合征最直接最有效的方法，虽然药物洗脱支架的问世大大降低了支架内再狭窄的发生率，但发生率仍在10%的左右[22-23]，支架内再狭窄成为介入医师关注的焦点之一[24-25]。冠状动脉内支架可形成模糊效应，即表现为高密度伪影，可造成CAG扩大支架内狭窄程度，特别是对于小支架、分叉部分支架以及重复支架[26]。

小 结
2 本研究表明DSCT诊断冠状动脉中度狭窄的敏感度(76.47%)明显低于轻度狭窄组（87.72%）及重度狭窄组（88.75%）的敏感度，这可能与患者情绪、天气寒冷所致的冠状动脉痉挛有一定关系，有待进一步研究。