财政税收论文：药物经济学评价质量研究

 1研究要素

1.1研究的问题和目的

药物经济学是一门以解决实际或假设经济学分配问题为目的的研究学科。着手开展药物经济学研究前，首先应明确研究的问题，包括提出问题和确立研究目的。药物经济学研究需要解决的是特定的医疗问题，如某一特定的疾病或某项治疗方案。评价研究的对象不仅局限于药品，也可以包括疾病的治疗方案（如手术治疗和物理治疗等）以及预防方案。在提出待解决问题并选择目标的同时，也决定了包括研究对象、研究角度、备选方案、分析方法、成本和产出测算等具体研究方法的选择。可能的研究角度包括支付方、医疗服务提供方、或全社会角度，在不同角度下的研究，成本和产出测算的内容不同并可能有显著差异，这是因为研究的目的和选取的方法都是为了回答所提出的基于特定角度的问题。

1.2替代方案的选择

替代方案又称备选方案，指待评价的方案在临床治疗过程中最有可能代替的卫生保健措施，是经济性评价中的参照物。由于药物经济学研究的是比较性的成本效果，替代方案的选择对结论有直接的和决定性影响，根据笔者评审澳大利亚PBAC药品报销申请和中国药物经济评价研究报告的经验来看，这属于评价中争论较多的地方。通常替代方案应具有相同或类似的药理特性，在以上条件无法满足的情况下，则考虑在同一治疗组中使用最多的选择，或对照现行临床指南中的标准管理方案进行选择。有的时候，可能需要选择多个替代方案分别进行比较。不同的卫生系统下，同一药品或干预措施的备选方案不尽相同，这主要是由于各国临床指南有所不同，并且医疗卫生保健措施的选择很大程度上受到报销系统的制约和限制。研究的过程中需要明确所选择的替代方案，更需要对其进行详细的描述和比较分析，以增加研究的透明度和可信度。

1.3卫生保健措施的临床功效

首先要分清临床功效(clinicalefficacy)和临床效果(clinicaleffectiveness)是两个不同的概念，前者是把治疗的结果放在理想条件下，如在临床随机对照试验中得出的治疗效果结论，通常试验条件经过严格控制，患者经过筛选、定期随访和有计划的跟踪，导致治疗过程的依从性较高。但在现实治疗过程中，这种理想的情况无法满足，此时的结果称为临床效果。这种情况下，医疗措施的治疗效果通常没有临床功效那么高。对临床试验证明功效较差的医疗干预，不是我们关注的研究对象，除非该方案有其他方面明显的优势，比如耐受性较好、安全性较高或者使用方便增加依从性等。总之，当干预措施所带来的健康收益无法平衡它可能的健康风险时，则放弃对其进行进一步的经济性评价。因此，在开展药物经济学评价前，需要对临床效果，至少是临床功效有充分的掌握，在澳大利亚PBAC药品申请指南和英国NICE医疗科技评估指南中，很大一部分内容都是关于临床证据的评价[6-7]。经济评价方法的选择也与所建立的相对临床功效密切相关，例如当明确与替代方案相比临床功效相似或相等的情况下，可以考虑使用最小成本分析法。可以说临床试验的结果往往是药物经济学评价的基石。

1.4成本和健康产出的识别和测算

成本和健康产出是药物经济学评价的两大要素，比较分析待评价方案和替代方案的成本和健康产出是研究的主要任务。尽管全面的测算成本和产出不可能实现或没有必要，但重要和相关的成本和产出应予以识别，而后所识别的成本和产出可作为变量进行分析并对其中可能的不确定性进行处理。根据研究问题和目的的需要，成本被分为直接成本、间接成本和隐性成本，健康产出则有效果(efficacy/effectiveness)、效用(utility)和效益(benefit)几种形式，这些分类有助于我们更有效地识别、计量并赋值。在研究过程中，对成本和健康产出数据的来源应予以详细的考证和记录。在不同等级的证据中，应选择等级较高的证据，例如荟萃分析（Meta-analysis）和随机对照临床试验结果，而观察性研究和专家意见等较低等级的证据通常不予以优先考虑。

1.5成本和健康产出的时间调整

由于评价和比较不同的项目或干预措施需要在同一个时间点进行，而我们所收集的数据并不一定发生在同一时间，或者许多医疗卫生服务项目都持续长达数年，相应的成本投入和收益也是跨时间延续的，这时候，需要对成本和产出进行时间调整。主要的原因是，由于人们对于花费（成本）和收益具有时间偏好，人们通常喜欢推迟花费而提前获益。对成本和健康产出的时间调整，根据发生在过去或未来，分别利用医疗服务价格指数（medicalCPI）或贴现率进行调整。

1.6评价方法及评价指标

药物经济学评价有四种基本类型，分别是最小成本分析法(cost-minimizationanalysis)，成本效果分析法(cost-effectivenessanalysis)，成本效用分析法(cost-utili⁃tyanalysis)，成本效益分析法(cost-benefitanalysis)。几种方法中成本的定义和测量都是相同的，主要的差别在于健康产出的定义和测量。最小成本分析是在产出相等或相似的情况下仅对成本进行比较分析。成本效果分析法中效果采用临床自然指标测量，与成本效用中的综合效用指标相区别。而成本效益法是唯一采用货币单位对产出进行测量的方法。它们有各自的优缺点，有不同的适用条件并针对性的回答不同的问题。药物经济学评价中多数情况下，比较在成本和产出的差额部分进行，即增量成本效果比(incrementalcost-effectivenessratio)，进而对方案进行比较。此外，疾病负担研究(burdenofdisease)也是药物经济学研究可能涉及的领域，它研究疾病、伤残和过早死亡对整个社会经济及健康的压力，包括流行病学负担、经济负担和人文负担等方面。对不同疾病负担的研究，有助于确定需要优先解决的卫生问题，但严格意义上来说它不属于完全的药物经济评价，因为它没有同时考虑比较性成本和产出。

1.7决策分析模型的应用

决策分析模型提供在不确定性存在的情况下，根据治疗的成本和健康产出，从若干可能的方案中选择最优方案的决策分析框架。决策分析模型通过建立可视化的路径图将每个决策选择与相应的结果联系起来。常用的决策模型分析方法有决策树和马尔科夫模型。在根据决策选择和角度构造决策模型框架后，需要对时间轴、事件概率、各种可能选择下的成本和产出进行定义赋值，并进行运算。由于在决策分析模型的构建和运算中需要采用一些假设，故分析结果存在不确定性，以下三个方面在处理评价结果的不确定性时应予以考虑：对估计的影响方向，可能带来的结果是低估还是高估？对估计影响的强度是大还是小？在其他条件下估算的结果代替基础测算的可能性？对不确定性的处理通常采用敏感性分析(sensitivityanaly⁃sis)，通过在一定可能的范围内改变事件概率和成本等关键变量和假设，可以考察结果的稳定性，并估计可能的区间。敏感度分析可以对变量逐个分析(one-waysensitivityanalysis)，也可以采用同时分析多个变量的方法(multi-waysensitivityanalysis)。以上对药物经济学评价研究要素的概括性总结，对我们进行质量评价提供了方向和更强的针对性。更加细节的技术规范，已在《中国药物经济学评价指南及导读》[1]中有详细的介绍，笔者不再赘述。

2系统的评价药物经济学研究

根据以上介绍的研究要素，可提出一系列需要解答的问题，这不仅仅是系统地评价一份报告的过程，也是我们掌握研究中不确定性因素对结论进行推敲和论证的途径。总体来说，在评价一个研究报告时，应尝试从回答以下几方面的问题入手：

2.1是否准确、清晰的陈述了研究的目的

研究报告的题目通常能告诉我们研究的对象和所采用的方法，同时也给出了所研究的问题，例如："头孢噻肟治疗下呼吸道感染的成本效果分析"这个题目，即给出了评价的方案也点明治疗的目的以及评价的方法。在报告开头，研究目的应明确给出，包括目标人群的选择、是否同时研究成本和产出、是否为比较性研究以及研究所采用的观点。

2.2是否正确选择了替代方案并做出充分的描述

在评价替代方案的选择时，应考虑是否有其他可能的或更适合的方案被遗漏？替代方案的选择是否与当地临床实际应用相符?对评价方案和替代方案应有充分的描述和异同比较。包括一些有用的特征如给药途径、剂量、适应证、副作用和安全警示等，以帮助了解替代方案的选择和进一步比较分析。

2.3效用或效果是否已得到证明

临床效用或效果是经济评价的基础，需要对该部分数据予以充分的考虑并合理分析，证据的质量等级和可信度。Drummond[3]教授在数据分析应用上总结的几个问题均可能造成效果数据有偏移甚至得出错误结论，例如有漏洞的间接比较、试验样本缺乏代表性、对临床试验结果进行了不合理的时间外推、错误的整合多个来源的数据等。

2.4是否所有重要和相关的成本及产出都被正确地识别

经济性评价所选择的产出是否有实际意义，并且是否与评价目的最为相关？此外，各部分的成本识别是否合理，对排除的成本项目是否做出了充分的解释？所包括的成本项目主要有哪些？与所选研究角度是否一致？

2.5是否对成本和产出进行了正确的计量和赋值

在分析成本和产出计量、赋值的过程中，应检查是否所有识别的成本都包括在内。一些需要分摊或特殊处理的成本有没有合理的计量？或避免重复计入？各项目的数据来源是否可靠？产出的计量是否符合所提出研究问题的要求？分析的时间轴内，成本和产出是否进行了时间调整？并且调整是否合理？

2.6是否对不确定性进行了处理

对可能的不确定因素，研究应予以充分的分析和考虑，并在可能的取值范围内进行敏感性分析。评判时需要对这些分析的合理性进行判断，并考虑在各种可能情况下的结果。当结果对某些变量敏感，需要思考对决策会带来怎样的影响？

2.7是否对对局限性进行了讨论和分析

诚然，没有一个研究是完美的，多数研究在讨论结果的过程中会对研究的局限性进行分析，这对于读者是十分重要的信息。例如，回顾性数据的使用可能带来偏倚；而使用特定的人群，会限制结果的应用范围；样本量不足或缺失数据则可能降低分析结果的信度。由于研究人员对研究的细节最为清楚，如实的披露和分析可以增加研究的可信度和价值。

2.8结果对我们的决策是否有用

在考虑结果对我们的决策是否有用时，应注意比较现实环境和研究环境的不同。研究的结论可能是在不同的卫生系统、相异的人群和经济文化背景中进行与得出的。在应用这些研究结果时，应理性地判断它们的价值，对可能的变化予以充分的考虑或对重要参数进行合理的修正，以保证经济性评价结果的转移应用不引入新的偏差。以上几个方面中可能包含的问题不胜枚举，不一而足。不同的疾病领域和健康技术及药物治疗可能需要更多有针对性地评判要求。在充分掌握研究要素的基础上，可以从回答这些问题出发对研究报告进行分析，以判别该研究的质量以及对决策的适用度。然而，对这些问题的思考不仅仅局限于评价阶段，而应贯穿于整个研究评价的始终，从课题设计到研究报告完成。我们进行研究和撰写报告的过程中始终需要抓住这些关键点，以提高研究的质量和可信度。

总而言之，药物经济学评价的质量与决策的正确与否息息相关，既然作为辅助决策的工具，对其使用就应当遵循正确的方法，只有高质量、结论可靠的药物经济学研究才应被纳入决策的过程，让有限的医疗资源与资金真正流向最需要的环节。同时，笔者认为我国迫切地需要建立药物经济学审评体系和国家层面的药物经济学评价机构，以制定相关评价指南和规范评价质量。健康技术评估属于高度专业化的范畴，只有利用专业人才在完善的机制体制下，才能有效提供高质量的评审意见供决策者参考。