【医药学论文】补肾化瘀法治疗肾虚血瘀型子宫内膜异位证的临床和实验研究

 提要
目的：观察以补肾化瘀法为治疗原则的逐瘀化膜汤，填精益阴汤，振阳促经汤调月经周期治疗肾虚血瘀型子宫内膜异位症的临床疗效，并通过观察有关检测指标的变化，初步探讨其作用机理。
方法：选取80例肾虚血瘀型子宫内膜异位症患者，随机分为治疗组（40例，口服逐瘀化膜汤，填精益阴汤，振阳促经汤调理月经周期）、对照组（40例，服用散结镇痛胶囊，六味地黄丸，滋肾育胎丸）。观察两组患者治疗后临床疗效及中医症状改善情况，并测定两组患者盆腔包块大小、外周血血清CA-125(CA125)及血清抗子宫内膜抗体(EmAb)等指标的变化情况。
结果：治疗组的临床疗效总有效率为95%，与对照组相比差异有显著性(P< 0.05)；中医证侯总有效率为95 %，与对照组相比差异有极显著性(P< 0.01)。治疗后中医症状积分显著降低，与对照组比较，差异有极显著性（P＜0.01），单项中医症状的改善情况，与对照组相比差异有显著性(P＜0.05或P< 0.01)。 B超检测，治疗后盆腔包块较前明显缩小，治疗组与治疗前比较差异有极显著(P< 0.01)。治疗后，治疗组患者血清CA125水平、EmAb阳性率均显著降低，与对照组比较，差异有显著性（P< 0.05）。 结论：逐瘀化膜汤，填精益阴汤，振阳促经汤调理月经周期法治疗能有效改善患者的临床症状和体征，是治疗肾虚血瘀型子宫内膜异位症的理想方法及药物。其作用机制可能是通过降低子宫内膜异位症患者血清中CA125水平, 调整机体免疫功能紊乱及免疫内环境失衡状态，促进局部粘连及结缔组织的松解，抑制异位内膜的生长而达到的。 关键词 子宫内膜异位症；肾虚血瘀型；逐瘀化膜汤，填精益阴汤，振阳促经汤，周期治疗；临床研究 英文提要 引言 当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的其他部位时，称为子宫内膜异位症（以下简称内异症）。该病最早发现于19世纪中期，最常发生于盆腔腹膜，也见于卵巢、阴道直肠隔，和输尿管，罕见于膀胱、心包膜和胸膜。内异症虽为良性病变，但具有类似恶性肿瘤的局部种植、浸润生长及远处转移能力。子宫内膜异位症是激素依赖性疾病，绝经后，妊娠均可缓解症状。在育龄妇女中的发病率约为10%。该病原因机制未完全研究阐明，目前存在种植学说，体腔上皮化生说，诱导学说三种，病理变化方面，由于各种原因，子宫内膜出现在了子宫之外的部位，但异位的内膜仍具有周期变化的功能，随卵巢激素水平变化而周期性出血，出血后所在部位周围纤维组织增生并形成粘连，最终发展为大小不等的紫蓝色实质结节或包块。就诊断来说，育龄妇女有进行性痛经或/和不孕史，妇科检查时扪及盆腔内有触痛性硬结或子宫旁有不活动的囊性包块，可初步诊断为内异症。超声、CT和MRI等主要适合于有子宫内膜异位囊肿的患者。腹腔镜检查是目前诊断内异症最好的方法。而在治疗方面西医对子宫内膜异位症并没有很好的治疗方法，往往根据患者诉求，采取不同治疗原则，有生育要求或因为内异症不孕，病变轻者可以先选择药物治疗；年轻病变严重者采用保留生育力手术。年轻无再生育要求的严重患者，可以选择保留卵巢功能手术。年长已生育病情严重患者，可以选择根治性手术。但西医的治疗方法中，口服药物治疗需要长期服药，长期用药对肝，肾功能都有影响，还会抑制卵巢功能导致闭经，疗程长、见效慢、费用高，停药后又反弹复发、不能彻底。手术治疗存在复发、术后感染、痛苦大、费用高、恢复慢等缺点，影响患者生活质量。 在中医范畴内，子宫内膜异位症分属于痛经,癥瘕,以及不孕.临床分型多考虑气滞血瘀、寒凝血瘀、热灼血瘀、肾虚血瘀、气虚血瘀、痰湿瘀结几种类型，而在治疗方面也对应以辩证治疗为主，中医药存在经济、对证、疗效持久，副作用低等优势。 导师刘金星，结合子宫内膜异位证的临床表现，总结其病机多由瘀血内阻、肝肾亏损、气血运行不畅所致。多为本虚标实之证，在本者为肾虚，在标者为血瘀。在诊断治疗方面，以月经状况结合伴随症状为依据，并参考舌脉，持＂急则治其标，缓则治其本＂的原则，多处以化淤，补肾之法。并与月经周期变化相吻合，以调理其月经周期为手段，以补肾化瘀为原则，以调整阴阳气血为大法，改善临床症状，散结消徵，取得良好效果。 本研究在导师临床经验基础上，通过临床病例分析，运用现代科学技术和研究方法，观察逐瘀化膜汤，填精益阴汤，振阳促经汤调月经周期治疗肾虚血瘀型子宫内膜异位症的临床疗效，并结合治疗前后患者影像学及实验室检查指标的变化，探讨该疗法对子宫内膜异位症的作用机理，以期进一步为子宫内膜异位症的临床治疗提供可行的思路和有效的方法。 综述 一、中医方面 中医学文献中无"子宫内膜异位症"病名记载，但根据其主要临床表现可归属于中医学"痛经"、"癥瘕"、"不孕"等病之中。 1、病因病机 多以血瘀立论，又可进一步根据其成因分为气滞、肾虚、寒凝、痰湿、郁火。朱南孙教授[1]认为，"离经之血"逆行，留聚下焦，瘀滞日久，脉道不通，瘀积成瘕是形成子宫内膜异位症的病理基础。汤月萍[2]认为内异症的发生可因气滞、气虚、寒凝、邪热、手术等因素导致脏腑功能失调、气血不和、血液离经、瘀血留聚而成，经产的余血流注于子宫冲任脉络之外，"气血失畅"、"肾虚气弱"蕴结为瘀。王成荣研究员[3]则提出"火热致瘀"的理论，认为女性常处于血常不足，气常有余的状态，"气有余便是火"，火热伤络，迫血妄行于胞宫脉外而成瘀。火热、血瘀互为因果，形成恶性循环，即瘀血壅阻日久，日久可遏郁化火生热。夏桂成教授[4]认为异位症血瘀为主要证型，又与肾、肝、脾、胃及心神功能失调有关，尤以肾阴阳失调为主,提出肾阳不足是本，血瘀凝结是标的观点。韩冰[5]认为，女子经、孕、产、乳，均以血为用，易致气血虚弱，外邪乘袭，便增加了瘀血形成的机会，瘀血内阻，气机升降出入失调，气滞不通则痛，故为痛经；气滞血瘀，日积为瘕，甚则冲任督脉阻滞，两精不能相搏而不孕；气郁而不能行津，津液停留结聚，从而造成局部湿浊痰凝，痰瘀互结形成癥瘕。 2、治则治法 在治疗原则和方法方面，各医家多采用化瘀止痛之法，在止痛基础上，立足于病因根本，有针对性的治疗。司徒氏[6]，以活血化瘀为主，理气止痛为辅，用自拟方(三棱、获术、丹参、郁金、赤芍、鸡内金、浙贝母) 治疗内异症102例，结果月经失调纠正率为91.3%，痛经缓解或消失率为100%，直肠刺激症状消失或好转率为100%，受孕率为55.12%，卵巢囊肿消失或缩小率为86.1%。朱兰[7]采用良方温经汤（当归、川芎、赤芍、肉桂、莪术、人参末、干姜、酒大黄、菟丝子）治疗30例，总有效率为96.7%。李祥云[8]自拟内异消方（三棱、莪术、水蛭、地鳖虫、穿山甲、菟丝子、仙灵脾等）治疗在血液流变学、内分泌功能、体液免疫等方面存在异常的258例内异症，治疗后这些异常指标均得到显著改善，痛经有效率为92.64%，不孕治愈率为62.39%，包块缩小率为75.31% 。宋知理等[9]以红藤合剂(红藤、败酱草、薏苡仁、桃红、生牡蛎、丹参、延胡索等12味药组成)治疗内异症患者72例，连续治疗六个月经周期后，总有效率为91.6%、治疗后血清CA125均值较治疗前明显减少(P< 0.05)，EmAb转阴率为81. 5%，与治疗前相比差异有显著性(P< 0.01)。李颖[10]采用活血通腑法以桃核承气汤为基本方加减治疗本病89例，总有效率为94.4%。李佶[11]药用内异1+号(党参、黄芪、大黄、鳖甲等)治疗30例，结果总有效率为90%。吴凡[12]治以软坚化痰，化瘀定痛。方由血竭散及消瘰丸化裁而来，由血竭、没药、丹参、赤芍、山慈姑、薏苡仁组成，治疗53例，总有效率为92.5%，其中15例不孕者妊娠10例。 同时各医家亦注重周期疗法，如何嘉琳[13]何老认为本病主要病理基础是本虚标实，肾虚血瘀。经前1周宜补肾温通气血，常用鹿角、当归、川芎、香附、三棱、莪术、姜黄、红藤等。行经时宜温经化瘀止痛为主，常用血蝎、当归、川芎、姜黄、失笑散(包煎)、赤芍、白芍、延胡索、乌贼骨等。平时则补肾清湿、化瘀消癥，常用鹿角、穿山甲、菟丝子、淫羊藿、当归、川芎、猫爪草、半枝莲、红藤、薏苡仁等。并配合多种方法内外同治，徐学武[14]用补肾活血汤（巴戟天、淫羊藿各20g，山药、山茱萸、熟地黄、益母草、延胡索、乌药各15g，三棱、莪术各10g）高位保留灌肠，同时下腹部微波治疗30分钟，3个月为1疗程，发现治疗组对不孕的疗效与达那唑组比较有显著差异。俞宗[15]自拟脐疗散（巴豆去油3粒，水蛭1只，虻虫1只），研末于经前10天许酒调敷于脐窝，经净后内服补中益气汤合当归补血丸12天，疗效较好。李媛枫[16]采用耳压（皮质下、内分泌、交感、神门、肝、肾、内生殖器、庭中）配合中药治疗内异症痛经，临床疗效较好。 综上考虑，结合子宫内膜异位证的临床表现，导师总结其病机多由血瘀内阻，肝肾亏损、气血运行不畅所致。多为本虚标实之证，在本者为肾虚，在标者为气滞血瘀。症状表现多虚实夹杂。在诊断治疗方面，以月经状况结合伴随症状为依据，并参考舌脉，持＂急则治其标，缓则治其本＂的原则，多处以化淤，补肾之法。 二、西医方面 当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的其他部位时，称为子宫内膜异位症（又名内异症）。该病最早发现于19世纪中期，最常发生于盆腔腹膜，也见于卵巢、阴道直肠隔，和输尿管，罕见于膀胱、心包膜和胸膜。内异症虽为良性病变，但具有类似恶性肿瘤的局部种植、浸润生长及远处转移能力。 子宫内膜异位症从西医角度来看，是激素依赖性疾病，绝经后，妊娠均可缓解症状，主要见于育龄妇女，已成为妇科常见病。在育龄妇女中的发病率约为10%,然而，由于它与不孕和盆腔痛的关系，在这些女性人群中，其患病率明显要高。据报道，其患病率不孕症妇女25%-35%，盆腔痛的妇女达39-59%。而内异症患者50%的病人有明显的痛经，30%合并不孕，严重地影响中青年妇女的健康和生活质量。该病原因机制未完全研究阐明，目前存在种植学说，体腔上皮化生说，诱导学说三种，病理变化方面，由于各种原因，子宫内膜出现在了子宫之外的部位，但异位的内膜仍具有周期变化的功能，随卵巢激素水平变化而周期性出血，出血后所在部位周围纤维组织增生并形成粘连，最终发展为大小不等的紫蓝色实质结节或包块。就诊断来说，育龄妇女有进行性痛经或/和不孕史，妇科检查时扪及盆腔内有触痛性硬结或子宫旁有不活动的囊性包块，可初步诊断为内异症。超声、CT和MRI等主要适合于有子宫内膜异位囊肿的患者。腹腔镜检查是目前诊断内异症最好的方法。MRI对诊断深部浸润型内异症较超声和CT均准确，新近兴起的内镜超声诊断肠壁内异症的准确性甚至优于MRI。而在治疗方面西医对子宫内膜异位症并没有很好的治疗方法，往往根据患者诉求，采取不同治疗原则，有生育要求或因为内异症不孕，病变轻者可以先选择药物治疗；年轻病变严重者采用保留生育力手术。年轻无再生育要求的严重患者，可以选择保留卵巢功能手术。年长已生育病情严重患者，可以选择根治性手术。 口服药物治疗主要是激素药物治疗，属于通过外源性激素来抑制卵巢功能，从而达到缓解痛经和其他症状的目的，这种治疗需要长期服药，对以后的生育有很大的影响，并且长期用药对肝，肾都有损伤，还会抑制卵巢功能导致闭经，疗程长、见效慢、费用高，停药后又反弹复发、不能彻底。而手术治疗方式包括经腹腔镜手术以及开腹手术，两者选择取决于操作者的经验和技术，不完全取决于患者的疾病期别，手术治疗结果通常有三种，即保留生育功能的手术，保留卵巢功能的手术和根治性手术。 保守性手术虽然少有能治愈者，但毕竟改善了患者的生育机会，并且可以暂时缓解疼痛。保守性手术后约有25%的患者因为复发需要二次手术。复发率和病变程度及术后是否妊娠直接相关，术后妊娠者需再次手术的只有10%。 保留卵巢功能的手术包括子宫切除术，术后多数异位灶处于静止状态，术后复发需要再次手术的患者仅占5-10%。 根治性手术适用于内膜异位症伴明显直肠痛或消化道症状，盆腔外如肺、胸膜、肢体肌肉等 子宫内膜异位症，药物和手术治疗失败者，保守性手术或子宫切除术治疗失败者，疼痛持续存在的病人或已经完成生育功能年近绝经的妇女。但手术治疗对女性伤害非常大，如术后感染、术后快速衰老、术后女人味减弱、术后复发等，并且痛苦大、费用高、恢复慢，影响患者的生活质量。 3 研究中存在的问题 中医药治疗子宫内膜异位症具有较好的疗效，有一定优势，但是目前各个医学流派对该病病机病理认识不同，治疗方药与结论亦千差万别，部分缺乏客观指标，主要治疗局限于临床疗效观察和经验总结，病因病机尚缺乏统一认识，疗效评价标准亦不一致。对于目前存在的这些问题都需要在今后进一步规范，形成统一的理论与方法。