2019年临床实践技能考点——无排卵功血的治疗
来源：长理培训发布时间：2019-05-22 00:01:37
(一)止血方法的选用首先按当时的流血过程、流血量、患者的贫血程度来决定激素的种类和剂量。孕酮类药物的止血是使内膜向不同程度的分泌期转变，停药后有类似正常月经期的内膜脱落和流血日期，月经量则视用药前内膜结构与血管等变化情况而定。孕激素制剂中，19去甲睾酮类止血效果较好，但对肝功能影响较大，因此有必要选用最低的有效量。雌激素的止血是通过使内膜继续增生。两种激素的撤药性出血皆在停药后1～3天。大剂量的口服雌激素常会引起恶心、呕吐，患者常不能坚持服药。睾丸酮不改变子宫内膜的结构，但能减少流血量。应用性激素止血主要是直接作用于子宫内膜，所以用药时血止，停药后有撤药性出血。勿误认为是症状的复发。
应用性激素的止血剂量与当时流血量成正比，大量出血时，所需要的激素剂量都超过正常生理量，这样就存在逐步减低药量的问题。血止后减量，一般以1/3量递减，然后维持正常生理量或略超生理量，达一个月经周期。中、少量流血所需要的止血剂量都接近生理量，不必减量，可以持续服用一个周期。目前常用的性激素止血法有下列几种。
1.大剂量性激素止血法只用于就诊时出血量过多者(注意须仔细询问病史，排除由于孕酮引起的撤药性出血)。选用的剂量根据当时出血的情况而定，要求达到24小时内流血量明显减少，甚至于3小时左右已见效，48～72小时血止。可选择的制剂和剂量如下：
(1)孕酮类制剂 目前被广泛应用于临床。
①炔诺酮(妇康片)：属19去甲睾酮类，止血效果较好，但用药期间对肝功能影响较大，用法：5mg每8小时一次，流血应在3天内停止，随后递减，每3天减少1/3药量，以后维持在2.5mg/d， 到止血20天左右止。同时可加用少量雌激素，亦可单用孕激素。如果就诊时流血太多，开始可用5～10mg，3小时一次，共2～3次，流血量应明显减少，即改用8小时1次。
②己酸孕酮250mg加戊酸雌二醇5mg(I号避孕针)1支，同时加复方黄体酮1支(内含苯甲酸雌二醇2mg、黄体酮20mg)。流血应在3天内止，于10天内再注射1号避孕针1支。
(2)雌激素止血制剂 由于大量出血时所需要的止血剂量较大，往往使病人不能耐受口服时的反应，故较少被采用。
①己烯雌酚2mg，每8小时1次，3天内止血后，按每3天逐渐递减1/3量，随后维持在1mg/d，达血止后20天。若恶心呕吐剧烈，可改用肌注苯甲酸雌二醇。
②苯甲酸雌二醇2mg每6～8小时1次，递减法如上，到每天2～3mg量时可改用口服己烯雌酚。若就诊时流血量过多，开始可注2mg每3小时1次，2～3次后改用2mg每8小时1次。
以上几种止血剂，选用时需考虑到其作用和副作用的不同。首先要结合当时病例的具体情况和要求，来选用其中的一种。
2.在较大量的出血后仍淋漓不断者，则按距上次大出血时间的长短及当时患者贫血情况，采用生理剂量的全周期或后半周期的短期疗法。其目的既可以止血又能起调节周期的作用，详见调节周期法。
(二)调节周期法一般采用性激素按时撤药性出血方法以引起子宫内膜的周期性变化，特别是用雌、孕激素顺序疗法可以有类似正常月经周期的内膜变化。同时在停药后可能出现反跳性排卵。
1.全周期疗法
(1)雌、孕激素人工周期顺序疗法较适用于青春期或生育年龄卵巢功能较低落、子宫偏小者。己烯雌酚1mg/d×20～22天，在后10天加安宫黄体酮(口服)8～10mg/d，或在后5～7天加黄体酮10mg/d(肌注)。
(2)雌、孕激素合并疗法较适用于生育年龄，雌激素水平偏高、子宫内膜较厚或子宫较饱满者。复方炔诺酮片(I号避孕片)全量或半量或复方甲地孕酮片(Ⅱ号避孕片)全量或半量，每晚1片×22天。
(3)孕激素疗法较大量的全周期孕激素治疗适用于腺瘤性子宫内膜增生过长者。主要目的是阻止子宫内膜趋向恶变。氯地孕酮10～12mg/d×20～22天，共3疗程后复查内膜。
2.后半周期短期疗法 以调节月经周期。
(1)雌、孕激素合剂己烯雌酚0.5～1mg加安宫黄体酮6～10mg或炔诺酮(妇康片)5mg，在月经第16～18天开始每晚口服一次，共10天。
(2)雌、孕、雄激素合剂己烯雌酚0.5～1mg加安宫黄体酮6～10mg和甲基睾丸素5～10mg，自月经周期第16～18天开始每晚口服一次，甲基睾丸素为舌下含服，共10天。
(3)复方黄体酮 每日肌注1支，5～7天。
(4)三合激素 每日肌注1支，3～5天。
(5)复方己酸孕酮 针剂1支(肌注)1次。缺点：有可能撤药性出血时间较长。
(三)促排卵法一般用在月经周期已基本上得到控制后。目的在促使排卵，尚能减少或防止其复发的可能性。
1.氯酚胺50～150mg/d， 共5天。首先1～2周期应以小剂量50mg/d开始。正常的排卵效果发生在停药10天左右，但也有一部分延迟反应达停药20天左右。若停药后20天尚无排卵象征者，则用雌、孕激素后半周期撤药性出血法治疗，以免功血复发。流血第5天再开始第二疗程。若2～3疗程虽加量亦不见排卵现象时，可于中期即停氯(艹底)酚胺10天左右加hCG5000～10000IU注射1～2天。加hCG条件为：①宫颈粘液呈典型羊齿状结晶;②当周期氯(艹底)酚胺用量以50mg/d为宜，以免发生类似HMG治疗后的过激征象。
2.绒毛膜促性腺激素(hCG)中期促排卵 适用于卵泡发育尚佳，有一定雌激素水平者。于月经周期第16～18天而仍无排卵征象者，可肌注hCG5000～10000IU1～2天。如无排卵征象亦应于后期用雌、孕激素10天，引起撤药性出血，以免复发不规则出血。
3.促性腺激素释放激素(LHRH，LRH)促排卵 仿效生理分泌形式，即脉冲式的给 药效果较好，可经肌注或静注。对功血患者可于月经周期的中期连续脉冲式给药，每天5μg，共3天，可能促使排卵。至于最佳剂量和给药的方法尚有待今后研究，但剂量不宜过大。
总之，对功血的处理首先须排除生殖道器质性病变和血液病，并了解是否有排卵功能。无排卵功能开始的治疗原则是用最低有效量的性激素达到迅速止血的目的。调节周期和促排卵是防止复发的关键。因此对无排卵功能的随访是十分重要的。
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