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护理实操:五、鼻饲护即技术操作流程及评分标准

来源:长理培训发布时间:2018-12-09 18:04:51

 

技术操作要求 评分 扣分标准
 
 
操作前准备
10分
1.着装整齐,洗手
2.插管用物:治疗车上层:治疗盘内放治疗碗2个(其中一个盛温水)、压舌板、镊子、胃管、50mI注射器、纱布、治疗巾、液状石蜡、棉签、别针、胶布、夹子、弯盘、听诊器、流质饮食(200mI,温度为38-40℃),根据医嘱准备鼻饲流质,治疗车下层:弯盘、手消毒液、医疗垃圾袋
2
8
  一项不符合要求扣0.5分
 缺一件扣1分
 一件不符合要求扣0.5分
 未说明鼻饲液名称扣1分
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
操作步骤
 70分
 
 
 
 
 
 
1.核对医嘱与执行单无误,备齐用物至患者床旁,查对床号、姓名,评估患者身体状况,既往有无插管经历,评估患者鼻腔情况(鼻腔黏膜有无肿胀、炎症、鼻中隔弯曲、息肉,既往有无鼻部疾患),做好解释(说明目的,取得合作),备胶布
2.协助患者取舒适卧位,适当暴露患者,确定剑突位置,昏迷患者头稍后仰,颌下铺治疗巾,清洁鼻孔
3.弯盘于口角旁,检查胃管是否通畅,测量插管长度(自鼻尖至耳垂再至剑突下的距离),做好标记,相当于45-55cm
4.润滑胃管前段,再次核对患者,左手以纱布托住胃管,右手持镊子夹住胃管前端,沿一侧鼻孔缓缓插入,到咽喉部时(14—15cm),嘱患者做吞D因动作,同时
将胃管送下至所需长度(插管时出现恶心不适应休息片刻,嘱患者深呼吸,随后再插入;插入不畅时应检查胃管是否盘在口中;插管过程中如发现呛咳、呼吸困难、发绀等情况,表示误入气管应立即拨出,休息后重插)。暂用胶布固定于鼻翼
5.验证胃管是否在胃中:胃管末端接注射器抽吸,有胃液吸出;置听诊器于胃部,用注射器从胃管注入10刊空气,听到气过水声;当患者呼气时,将胃管末端
置入温水碗中,无气泡逸出。将胃管用胶布固定于面颊部。将注明插管时间、长度的标签贴于胃管末端
6.以一手折起胃管末端加以固定,另一手以灌食注射器先注入少量温水,再抽吸50~60m0流质食物,接于管口上,缓缓将液体推入,一次注入量200刊,注食
完毕后再注入20~50m[的温开水,;中净胃管。用营养泵持续滴入时,将流质饮食放在专用容器内,滴注端接胃管。可连续滴注
7.反折胃管开口端,用纱布包好,夹子夹紧,再用别针固定于枕旁或衣服上,撤治疗巾
8.助患者取舒适卧位,整理用物,所有用物每日消毒1次,整理病床单元,必要时记录。长期鼻饲者应每天进行口腔护理,胃管应每周更换一次
9.洗手,再次核对患者,签名
7
 
 
 
 
3
 
10
 
 
20
 
 
 
 
 
10
 
 
 
 
10
 
 
 
 
 
5
 
 
5
 一项未查对扣2分
 未向患者作解释扣1分
 未准备备胶布扣0.5分
 未评估扣2分
 卧位不符合要求扣1分
 未口述扣1分
 缺一步骤扣1分
 /顷序颠倒扣0.5分
 测量插管长度不准确扣3分
 未口述扣1分
 缺一步骤扣2分
 顺序颠倒扣1分
 缺一步扣5分
 顷序颠倒扣2分
 未口述扣1分
 进管不畅时,应检查胃管是否盘在口中,未检查扣5分
 插管动作不轻柔扣1分
 未嘱患者吞咽配合扣3分
 插管一次不成的扣10分
 胶布固定不符合要求扣1分
未口述扣1分
胶布固定不符合要求扣1分
 
 
 
顺序颠倒扣2分
注入速度过快扣1分
注入流质时未先排气扣2分
缺一步扣1分
夹子不紧扣0.5分    .别针固定不妥扣0.5分
拔管不符合要求扣2分,用物
缺一件扣0.5分
不整理病床单元、不擦净口鼻
各扣2分
动作不轻柔、操作不熟练扣2分
注射器不;中洗扣1分
操作后
 指导
 5分
1.告知患者插胃管和鼻饲可能造成的不良反应
2.告知患者操作过程中的不适及配合方法
3.指导患者在恶心时做深呼吸或者吞咽动作
4.指导患者带管过程中的注意事项,避免胃管脱出
5 未向患者做指导扣5分,缺一项扣1分
整体评价10分 1.操作方法正确,动作熟练、轻、稳、节力
2.体现人文关怀,患者无不适感
  5
 5
  不符合要求扣1-5分
 不符合要求扣1—5分
理论提问5分 1.鼻饲的目的
 对下列不能自行经口进食患者的鼻胃管供给食物和药物,以维持患者营养和治疗的需要:
 (1)昏迷患者
 (2)口腔疾患或口腔手术后患者,上消化道肿瘤引起吞咽困难的患者
 (3)不能张口的患者,如破伤风患者
 (4)其他患者,如早产儿、病情危重者、拒绝进食者等
2.插胃管时的注意事项
 (1)插管时动作应轻柔,避免损伤食管黏膜,尤其是通过食管3个狭窄部位(分别为环状软骨水平处,与气管分叉平齐处,食管通过膈肌处)时
 (2)插入胃管至10—15cm(咽喉部)时,若为清醒患者,嘱其做吞咽动作;若为昏迷患者,则用左手将其头部托起,使下颌靠近胸骨柄。以利插管
 (3)插入胃管过程中如患者出现呛咳、呼吸困难、发绀等;表明胃管误入气管,应立即拔出胃管
 (4)每次鼻饲前应证实胃管在胃内且通畅,并用少量温水;中管后再进行喂食,鼻饲完毕后再次注入少量温开水,防止鼻饲液凝结
 (5)鼻饲液温度应保持在38—40℃左右,避免过冷或过热,新鲜果汁与奶液应分别注入,防止产生凝块;药片应研碎溶解后注入
 (6)食管静脉曲张、食管梗阻的患者禁忌使用鼻饲法
 (7)长期鼻饲者应每天进行2次口腔护理,并定期更换胃管;普通胃管每周更换一次,硅胶胃管每个月更换一次
3.插胃管过程中判断胃管是否误入气管的
 方法
 插入胃管过程中如患者出现呛咳、呼吸困难、发绀等;表明胃管误入气管,应立即拔出胃管
 
 5
 
根据回答正确程度评分,扣1-5分

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