2019湖南医疗招聘-麻醉学常备考点——临床麻醉10个棘手问题之心肌缺血处理

心肌缺血是心肌氧供与氧需平衡发生紊乱而产生的以心绞痛乃至心肌梗死等为主要表现的一系列综合征。心绞痛的典型症状为心前区出现劳力性"压榨样"疼痛,恃续l～10min,休息后缓解。心肌梗死则以心肌缺血坏死为特点,伴有特征性心电图改变及相关心肌酶谱变化。

【病因】

1.心血管疾病,如冠状动脉硬化、栓塞、痉挛和崎形,瓣膜性心脏病,大动脉炎,原有心肌梗死病史等。

2.严重血流动力学紊乱.高血压或低血压,严重心动过速或心动过缓等。

3.低氧血症。

4.肺水肿。

5.心肌耗氧量增加.病人紧张恐惧所致血压升高,浅麻醉下气管插管、手术操作等。

6.药物因素:静脉麻醉药如硫喷妥钠、异丙酚等过量,吸入麻醉药如异氟烷、恩氟烷等浓度过高。

【临床征象】

l.心绞痛:

(l)特点:胸闷或心前区压迫感,常位于胸骨后,并向颈部、上肢或肩部放射。

(2)伴随症状:气短,出汗,焦虑和疲乏。

(3)发作与缓解:发作后数分钟内疼痛达到高峰,休息后减轻;舌下含硝酸甘油后症状在3～l0min内缓解。持续时间一般不超过l～l0min。

(4)ECG:S-T段下移和T波倒置,变异型心绞痛者S-T段升高。

2.心肌梗死:

(l)特点:胸骨后压榨、压迫、挤压或钳夹感,疼痛向颈部、牙齿、上肢、肩部、肘部或上、下颂放射,持续时间为半小时至数小时。

(2)伴随症状:恐惧,气急,出汗,恶心,呕吐或梗意等。

(3)ECG:S-T段抬高伴T波倒置,异常Q波,R波高度降低。

(4)血清酶.肌酸激酶(CK)活性于梗死后4～6h内升高,24h达高峰,释放CK总量与梗死面积明显相关。乳酸脱氢酶(LDH)于梗死后l～2天开始升高,3～6天达高峰。

(5)冠状动脉造影及CT栓查。

3.室性心律失常。

【紧急处理】

1.充分供氧.鼻导管,面罩加压给氧或经气管导管行机械通气。

2.硝酸甘油:0.4-0.5mg舌下含服;亦可用硝酸甘油软膏或贴膜涂贴皮肤;如果静脉用药,其剂量为每分钟0.5-3ug/kg。

3.消心痛.5～20mg舌下含服,每4h一次。

4.吗啡5～10mg或哌替啶50～100mg,静脉注射。

5.受体阻断药：伴有心动过速的高血压时,可用普萘洛尔0.25～5mg,静脉注射,必要时l0min后重复一次,使心率降至每分钟l00次以下。

6.维持血流动力学稳定:补充血容量,必要时使用血管活性药物。

7.抗心律失常药物的应用。

8.经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)。

9.冠状动脉旁路搭桥术(CABG)。

【后续处理】

1.送ICU进一步监护治疗。

2.尽早建立有创血流动力学监测,例如动脉压、中心静脉压(CVP)及肺动脉楔压(PAWP)的监测。

3.连续监测ECG,必耍时作心肌酶学检查。

4.抗血小板药物.阿司匹林160～325mg/d。

5.抗凝溶栓药：肝素、链激酶或尿激酶。