2019湖南医疗招聘-预防学高频考点梳理——病毒性肝炎

(一)急性肝炎

包括急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎。各型病毒均可引起。

1.急性黄疸型肝炎

临床经过的阶段性较为明显，可分为三期。黄疸前期：甲戊型肝炎起病较急，约80%患者有发热伴畏寒。乙丙丁型肝炎起病相对较缓，仅少数有发热。此期主要症状有全身乏力食欲减退、恶心呕吐、厌油腹胀、肝区痛、尿色加深等，肝功能改变主要为ALT升高，本期持续5〜7天。黄疸期：自觉症状好转，发热消退，尿黄加深，巩膜和皮肤出现黄疸，1〜3周内黄疸达高峰。部分患者可有一过性粪色变浅皮肤瘙痒心动徐缓等梗阻性黄疸表现。肝大，质软边缘锐利，有压痛及叩痛。部分病例有轻度脾大。肝功能检查ALT和胆红素升高，尿胆红素阳性，本期持续2〜6周。恢复期：症状逐渐消失，黄疸消退，肝脾回缩，肝功能逐渐恢复正常，本期持续1〜2个月。总病程2〜4个月。

2.急性无黄疸型肝炎

除无黄疸外，其他临床表现与黄疸型相似。无黄疸型发病率远高于黄疸型。无黄疸型通常起病较缓慢，症状较轻，主要表现为全身乏力，食欲下降，恶心，腹胀，肝区痛，肝大，有轻压痛及叩痛等。恢复较快，病程多在3个月内。有些病例无明显症状，易被忽视。

急性丙型肝炎的临床表现一般较轻，多无明显症状，少数病例有低热，血清ALT轻中度升高。无黄疸型占2/3以上，即使是急性黄疸型病例，黄疸亦属轻度。

急性丁型肝炎可与HBV感染同时发生或继发于HBV感染者中，其临床表现部分取决于HBV感染状态。同时感染者临床表现与急性乙型肝炎相似，大多数表现为黄疸型，有时可见双峰型ALT升高，分别表示HBV和HDV感染，预后良好，极少数可发展为重型肝炎。重叠感染者病情常较重，ALT升高可达数月之久，部分可进展为急性重型肝炎，此种类型大多会向慢性化发展。

戊型肝炎与甲型肝炎相似，但黄疸前期较长，平均10天，症状较重，自觉症状至黄疸出现后4〜5天才开始缓解，病程较长。晚期妊娠妇女患戊型肝炎时，容易发生肝衰竭。HBV慢性感染者重叠戊型肝炎时病情较重，病死率增高。老年患者通常病情较重，病程较长，病死率较高。一般认为戊型肝炎无慢性化过程也无慢性携带状态，但临床观察、流传染病学调査和肝组织检查均发现，3%〜10%的急性戊型肝炎患者可有病程超过6个月的迁延现象。

(二)慢性肝炎

急性肝炎病程超过半年，或原有乙丙丁型肝炎或有HBsAg携带史而因同一病原再次出现肝炎症状体征及肝功能异常者。发病日期不明确或虽无肝炎病史，但根据肝组织病理学或根据症状体征化验及B超检査综合分析符合慢性肝炎表现者。依据病情轻重可分为轻中重三度，依据HBeAg阳性与否可分为HBeAg阳性或阴性慢性乙型肝炎，分型有助于判断预后及指导抗病毒治疗。

轻度：病情较轻，可反复出现乏力头晕食欲有所减退厌油尿黄肝区不适睡眠欠佳肝稍大有轻触痛，可有轻度脾大。部分病例症状体征缺如。肝功能指标仅1或2项轻度异常。

中度：症状体征实验室检查居于轻度和重度之间。

里度：有明显或持续的肝炎症状，如乏力纳差腹胀尿黄便溏等，伴肝病面容肝掌蜘蛛痣脾大，ALT和(或)天冬氨酸氨基转移酶(AST)反复或持续升高，白蛋白降低丙种球蛋白明显升高。

(三)重型肝炎(肝衰竭)

病因及诱因复杂，包括重叠感染(如乙型肝炎重叠戊型肝炎)机体免疫状况妊娠HBV前C区突变过度疲劳精神刺激饮酒应用肝损药物合并细菌感染伴有其他疾病(如印状腺功能亢进糖尿病)等。表现一系列肝衰竭表现：极度乏力，严重消化道症状，神经精神症状(嗜睡性格改变烦躁不安昏迷等)，有明显出血现象，凝血酶原时间(PT)显著延长及凝血酶原活动度(PTA)<40%。黄疸进行性加深，血总胆红素(TBU)每天上升≥17.lμmol/L或大于正常值10倍。可出现中毒性鼓肠，肝臭，肝肾综合征等。可见扑翼样震颤及病理反射，肝浊音界进行性缩小。胆酶分离，血氨升高等。

1.分类根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可分为四类：

(1)急性肝衰竭(ALP)：又称暴发型肝炎，特征是起病急，发病2周内出现以II度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症状。发病多有诱因。本型病死率髙，病程不超过三周。

(2)亚急性肝衰竭(SALF)：又称亚急性肝坏死。起病较急，发病15天〜26周内出现肝衰竭症状。首先出现II度以上肝性脑病者，称为脑病型;首先出现腹水及其相关症候(包括胸水等)者，称为腹水型。晚期可有难治性并发症，如脑水肿，消化道大出血，严重感染，电解质紊乱及酸碱平衡失调。白细胞升高，血红蛋白下降，低血糖，低胆固醇，低胆碱酯酶。一旦出现肝肾综合征，预后极差。本型病程较长，常超过3周至数月。容易转化为慢性肝炎或肝硬化。

(3)慢加急性肝衰竭(ACLF)：是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。

(4)慢性肝衰竭(CLF)：是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。

2.分期根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭可分为早期中期和晚期。

(1)早期：

①极度乏力，并有明显厌食呕吐和腹胀等严重消化道症状;

②黄疸进行性加深(血清TBil>171μmol/L或每日上升>17.1μmol/L);

③有出血倾向，PTA<40%;

④未出现肝性脑病或明显腹水。

(2)中期：肝衰竭早期表现基础上，病悄进一步发展，出现以下两条之一者：

①出现II度以上肝性脑病和(或)明显腹水;

②出血倾向明显(出血点或瘀斑)，且20%

(3)晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者：

①有难治性并发症，如肝肾综合征上消化道大出血严重感染和难以纠正的电解质紊乱等;

②出现II度以上肝性脑病;

③有严重出血倾向(注射部位瘀斑等)，PTA<20%。

(四)淤胆型肝炎

以肝内淤胆为主要表现的一种特殊临床类型，又称为毛细胆管炎型肝炎。急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，大多数病人可恢复。在慢性肝炎或肝硬化基础上发生上述表现者，为慢性淤胆型肝炎。有梗阻性黄疸临床表现：皮肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大。

肝功能检查血清TBil明显升高，以直接胆红素为主，γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT或GGT)，碱性磷酸酶(ALP或AKP),总胆汁酸(TBA),胆固醇(CHO)等升高。有黄疸深，消化道症状较轻，ALT、AST升高不明显，PT无明显延长，PTA>60%。

(五)肝炎肝硬化

根据肝脏炎症情况分为活动性与静止性两型。

①活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，乏力及消化道症状明显，ALT升髙，黄疸，白蛋白下降。伴有腹壁食管静脉曲张，腹水，肝缩小质地变硬，脾进行性增大，门静脉脾静脉增宽等门脉高压征表现;

②静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性，可有上述体征。

根据肝组织病理及临床表现分为代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化。

①代偿性肝硬化：指早期肝硬化，属Child-PughA级。ALB≥35g/L，TBil<35/μmol/L,PTA>60%。可有门脉高压征，但无腹水肝性脑病或上消化道大出血;

②失代偿性肝硬化：指中晚期肝硬化，属Child-PughB、C级。有明显肝功能异常及失代偿征象，如ALB<35g/U白蛋白/球蛋白(A/G)<1.0,TBil>35μmol/L,PTA<60%。可有腹水肝性脑病或门静脉高压引起的食管胃底静脉明显曲张或破裂出血。

未达到肝硬化诊断标准，但肝纤维化表现较明显者，称肝炎肝纤维化。主要根据组织病理学作出诊断，B超及血清学指标如透明质酸(HA)III型前胶原肽(PIIIP)IV型胶原(C-IV)层连蛋白(LN)等可供参考。

几种特殊人群的肝炎：

①小儿病毒性肝炎：小儿急性肝炎多为黄疸型，以甲型肝炎为主。一般起病较急，黄疸前期较短，消化道症状和呼吸道症状较明显，早期易误诊为上呼吸道感染或消化道疾病。肝脾大较显著。黄疸消退较快，病程较短。婴儿肝炎病情常较重，可发展为急性重型肝炎。小儿慢性肝炎以乙型和丙型多见，病情大多较轻。因小儿免疫系统发育不成熟，感染HBV后易形成免疫耐受状态，多无症状而成为隐性感染，或成为无症状HBV携带者;

②老年病毒性肝炎：老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎较多见，黄疸型为主。老年慢性肝炎较急性者为多，特点是黄疸较深，持续时间较长，易发生淤胆;肝衰竭发生率高，预后较差;

③妊娠期合并肝炎：病情常较重，尤其以妊娠后期为严重，4产后大出血多见，较易发展为肝衰竭，病死率较髙。妊娠合并戊型肝炎时病死率可高达30%以上。