2019湖南医疗卫生考试-临床医学考点分析——呼吸系统常用急诊药物的合理应用

一、刺激呼吸调理的药物

呼吸的控制和调理受到延髓呼吸中枢和周围的化学感受器的影响。下面几种药物有的只作用于呼吸中枢，有的只作用于周围。呼吸受到刺激可以增加呼吸频率和通气量，因而可以改善血氧饱和度，避免二氧化碳潴留。然而，必须指出，投予此类刺激呼吸药物时应考虑到造成呼吸功能失调的病理基础，比如某个病例由于肺部炎症而有呼吸困难，治疗的基本原则是消除炎症;又如某病例由于肺水肿而致呼吸失调，其治疗的关键是解决肺水肿。在急诊处理时，采用各种呼吸兴奋剂无疑地将改善呼吸，但应时刻注意造成呼吸失常的病理基础。

(一)尼可刹米

又称可拉明(Nikethamidum,Coramine)。可刺激呼吸中枢各部，也可以同时兴奋颈动脉窦和主动脉体的化学感受器。它适用于呼吸衰竭且有高度碳酸血症病例。在缺乏呼吸机的情况下，对于慢性呼吸衰竭且有二氧化碳潴留者可予本药作静脉点滴，其剂量为：成人，每2～3h一次，每次以25%尼可刹米2ml静滴。

副作用：大剂量尼可刹米应用后可致抽搐，往往是阵挛性的。投用大剂量之后可引起中枢神经系统，包括呼吸中枢受抑制。

(二)香草酸二乙胺(Ethamivan)

药物作用和毒副作用与尼可刹米相似，但其作用时间较短，静脉给药一次可维持10min。静滴可采用0.05～0.10mg(kg·min)。但不宜超量，否则可发生惊厥。

(三)吗乙苯吡酮(Doxapram )

较上述两药安全性高，其副作用为高血压、心率增速、心律失常和呕吐。在急性呼吸衰竭时，给予本药并输氧可以防止动脉血中PCO2升高。手术后的患者，为了减少疼痛可以在投用吗啡等止痛剂的同时合并给予吗乙苯吡酮，这样可以对抗吗啡等止痛剂的抑制呼吸的作用。本药可以促使手术后患者进行深呼吸，加强咳嗽，因此可以减少手术后的肺部并发症。对于危重的急诊患者本药也可以帮助咳嗽排痰，减少急重患者的并发症。剂量为每次0.7mgkg，静脉给予。这样的剂量可以在2min内达最大呼吸兴奋反应，其作用持续5～10min。比较可拉明、氨苯噻唑、香草酸二乙胺和马乙苯吡酮等药，后者改善低氧血症的作用最强。

二、止嗽药物

止嗽对于急诊患者是对症的，非根治性的，但往往是必需的。肋骨骨折的病人咳嗽时胸痛，镇咳是必要的。支气管内膜结核的患者往往咳嗽频剧，夜间剧咳也需要止咳药物，否则影响睡眠。虽然减轻咳嗽不是肺结核的病因治疗，根本的治疗应当是抗结核，然而为了不影响患者休息，止咳是很重要的对症治疗。镇咳止嗽的药物种类较多，现在仅举个别在急诊情况下可选用的药品。

(一)可待因

是常用的镇咳止嗽药物，它对咳嗽的抑制作用较强，对呼吸中枢的抑制作用较微。其成瘾性比较吗啡为轻。剂量为：成人每次15～30mg，口服或皮下注射，每日3～4次。

副作用：反覆使用可引起胃肠道反应，如恶心、便秘，成瘾性弱。

(二)磷酸苯哌丙烷(咳快好)

为非麻醉性镇咳药，其镇咳作用经动物实验观察优于可待因。剂量为每日3次，每次20mg。

副作用：口干、食欲不振，头晕等。

三、消痰药物

急诊病人若有粘稠痰液而不加有效处理将堵塞支气管。支气管哮喘患者的周围末梢支气管倘为粘稠的痰栓堵塞将引起哮喘发作加重，甚至于造成肺不张，重症病例往往因未经妥善处理而死亡。因此分解痰液中的粘性糖蛋白，稀释痰液，使之容易咳出或更容易吸引排除是很重要的。

(一)乙酰半胱氨酸(或称痰易净、易咳净，Acetylcysteine)

本药的巯基可使粘蛋白中的S-S键断裂，使痰的粘性降低。重症病例已做气管切开者可用本药5%溶液1～2ml作气管内滴入，每日4次。也可以喷雾吸入，5%～10%溶液，每次喷吸1～2ml，每日2～4次。口服本药，每日2～3次，每次200mg，对于分解粘痰改善症状有作用。

副作用：滴入本药可能引起支气管痉挛，须加注意。预先滴入数滴扩张支气管的药物，如舒喘灵气雾剂等，可以预防或减轻可能发生的支气管痉挛。

 

(二)α-糜蛋白酶

本药可分解肽键使粘稠的痰液稀化。可作气管内滴入，以0.5mgml浓度的药液3～5ml，滴入或雾化吸入，每日3～4次。

四、止咯血药物

急诊时咳血的处理，一般属中等量以上咯血。呼吸道出血对病人的威胁与消化道出血对患者的威胁有所不同，咯血量增多应注意窒息。大量咯血致死原因首先是窒息，它不像呕血或便血，后两者往往导致失血性休克。在急诊室处理此类病例时应注意吸引，保持呼吸道通畅，促使支气管内或肺内的血液顺利排出，必要时插管引流或体位引流。濒临窒息的大咯血患者首先需要解除窒息的威胁，与此同时采用药物止血。

针对急诊情况下以药物治疗中等量以上咯血，建议采用脑垂体后叶素。在紧急情况下可将该药10u加于40ml生理盐水或25%葡萄糖液中缓慢静脉注射，注药时注意病人的反应，特别是有无头痛、腹痛、血压突然升高等。如咯血持续或间断出现可以静脉点滴输入脑垂体后叶素。伴有冠状动脉心脏病、高血压的病例或孕妇忌用脑垂体后叶素。

中药三七粉，0.5g冲服，或其他止血、凝血药物均可酌用，但其即时纠正中等量咯血的效果均不如垂体后叶素为佳。

五、扩张支气管药物

不论支气管哮喘的诱发原因为何，拟肾上腺素能类药物和甲基黄嘌呤类药物均能缓解其症状。

上述两类药物各有许多结构相似的衍化物，应用时应注意它们的扩张支气管作用和对心血管系统的影响。它们的扩张支气管作用可能与通过不同的途径促使环磷腺苷(cAMP)在细胞内的含量增高有关。肾上腺素、异丙肾上腺素、羟甲异丁肾上腺素等可通过活化腺苷环化酶，促使更多的三磷腺苷环化为cAMP。从而抑制肥大细胞释放，引起支气管收缩的物质，并增强支气管纤毛运动，促进粘性分泌物的输送。茶碱等甲基黄嘌呤类药物的作用较广泛，它可以影响中枢神经系统、肾脏、心肌和横纹肌，包括横膈肌。

最近有的学者认为，茶碱可以促进肾上腺髓质和其他嗜铬组织释放肾上腺素，提高血浆中的肾上腺素水平。曾经也有作者认为茶碱可抑制磷酸二脂酶，使组织中的cAMP失活，使cAMP逆转为5′-磷腺苷。后者无舒张支气管平滑肌的作用。

1.拟肾上腺素能类药物

临床上应首选β肾上腺素能受体兴奋剂，在β受体兴奋中又应当选择扩张支气管作用更强的β2受体兴奋剂。

新近羟甲异丁肾上腺素(舒喘宁)已有干粉制剂可供吸入，每吸可达0.2～0.4mg。间羟异丁肾上腺素(叔丁喘宁)有了与喷雾器相连接的塑料雾化室，增强了气雾吸入的效果。

2.甲基黄嘌呤类药物

氨茶碱是甲基黄嘌呤类药物中最常用的扩张支气管药物。除了一般的口服氨茶碱之外，现在还有茶碱缓释片，其有效血水平可维持12h。静脉注射氨茶碱可以收到较好的药效，但须注意徐缓推注，有心律失常或心脏疾患者尤应小心。Mitenko建议静脉内注射氨茶碱时，首次剂量可按5.6mgkg，而后按0.9mg(kg·h)静脉内滴入，如此血浆中的茶碱浓度可达10mgL。这样的茶碱血浆浓度对患者是安全的，也是有效的。肝功能受损的病例，茶碱从体内清除的能力降低。此类肝功不全的患者只可用较低的药量，0.3mg(kg·h)静脉滴入。