2019湖南医疗卫生考试-临床医学考点分析——阵发性睡眠性血红蛋白尿症

发病机制

由于造血干细胞基因突变，使血细胞膜上糖化磷脂酰肌醇(GPI)锚合成障碍，从而造成GPI锚连蛋白(包括具有抑制补体激活功能的GPI锚连蛋白)缺失，导致红细胞易被补体破坏，发生血管内溶血。CD55和CD59是最重要的GPI锚连膜蛋白，CD55在补体C3、C5激活的转化酶水平起抑制作用，CD59可阻止液相的补体C9转变成膜攻击复合物。

临床症状

血红蛋白尿为首发症状者占1/4，重者尿液呈酱油或红葡萄酒样，伴乏力、胸骨后及腰腹疼痛、发热等，轻者仅为尿隐血试验阳性。血红蛋白尿常与睡眠有关，早晨较重，下午较轻。此外感染、月经、输血、手术、情绪激动、饮酒、疲劳或服用铁剂、维生素C、阿司匹林等都可诱发血红蛋白尿。

可有不同程度的贫血，少部分患者可转为再障-PNH综合征。患者有血栓形成倾向，常发生于肝静脉，其次为肠系膜、脑静脉和下肢深静脉。

诊断

(一)血象：贫血呈正细胞或大细胞性，网织红细胞增多，粒细胞通常减少，血小板多为中到重度减少。约半数患者全血细胞减少。

(二)骨髓象：骨髓增生活跃或明显活跃，尤以红系明显，有时可呈增生低下骨髓象，长期尿铁丢失过多，铁染色示骨髓内、外铁减少。

(三)血管内溶血检查

(四)诊断性试验：针对PNH红细胞的补体敏感性及血细胞膜上GPI锚连膜蛋白缺乏的相关检查。

1、特异性血清学试验：酸溶血试验(Ham试验)是本病经典的确诊试验。

2、流式细胞术检测CD55和CD59

3、流式细胞术检测FLAER：FLAER是PNH检测的新方法，更敏感、更特异，特别是对检测微小PNH克隆敏感性较高，且不受输血和溶血的影响。

治疗

(一)支持对症治疗

1、输血：输注去白红细胞

2、雄激素：十一酸睾酮、达那唑、司坦唑醇等刺激红细胞生成

3、铁剂

(二)控制溶血发作

1、糖皮质激素：对部分患者有效。

2、碳酸氢钠：碱化血液、尿液。

3、抗氧化药物：对细胞膜有保护作用。

4、抗补体单克隆抗体。

(三)血栓形成的防治

对于发生血栓者应给予抗凝治疗。

(四)异基因造血干细胞移植

是目前唯一可能治愈本病的方法。

预后

PHN患者中位生存期10-15年，部分病程较长的患者病情逐渐减轻，出现不同程度的自发缓解。PNH除可转变成AA外，少数患者转化为骨髓增生异常综合征或急性白血病，预后不良