2019湖南医疗招聘-麻醉学备考考点分析——小儿麻醉呼吸道的管理及麻醉相关注意事项（四）

1.气管导管拔出时机的选择问题

大家多从各种途径知道有两种类型的拔管方式：清醒拔管和深麻醉拔管。前者指意识完全恢复后再拔管;后者指通气量足够，病人意识尚未恢复即拔管。实际上，深麻醉拔管应该是病人咽喉部反射尚未恢复时进行。多数人认为这相当于深麻醉不插管，对非呼吸道高激惹病人最好不要采用此种拔管方式。我的经验是：小于1岁的婴儿最好等完全清醒再拔管。而大于1岁的小儿，则适合于深麻醉插管。前者可大大减少拔管后的呼吸道梗阻和降低再插管的发生率。后者则可以降低喉痉挛的发生率。值得注意的是：切忌将患儿无意识的动作视为清醒;深麻醉拔管时一定要通过呼吸末CO2 监测确认呼吸交换量已足够，患儿对强疼痛刺激有轻微反应。对于术中使用喉罩的病人，我们的经验是深麻醉下拔出为好。否则，患儿在浅麻醉和清醒后可能咬住喉罩管。遇此种情况时，可静脉给予少量丙泊酚，不要强行拔除。

2.气管拔管后呼吸道梗阻

小儿拨管后呼吸道梗阻十分常见。多数为轻度梗阻，表现为胸骨上凹轻度下陷。其中，部分小儿是由于深麻醉拔管后上呼吸道软组织塌陷所至;部分患儿可能为口腔分泌物部分阻塞呼吸道;另有部分小儿是由于轻中度喉痉挛所致。处理的原则是先清除口腔分泌物。然后可将呼吸囊充气并维持呼气末压力在5-10cmH2O，这样可以在一定程度上防止上呼吸道软组织塌陷。如果吸气困难较严重，可静脉给予少量丙泊酚(0.5-1mg/kg)。安置口咽通气道的做法只能用于深麻醉的病人或者在给予了丙泊酚之后。否则，可能诱发更加严重的喉痉挛。一般认为，全侧卧位拔管可在一定程度上减少深麻醉拔管后呼吸道梗阻。并保持侧卧位至到患儿清醒。

3.喉痉挛

喉痉挛是由于喉咽部的刺激使颈部和咽喉部的肌肉强力收缩，从而使声门关闭所致。小儿喉痉挛的临床表现一般与成人不一样，成人可见严重三凹征，小儿尤其是婴儿，表现为没有呼吸动作，而面罩加压给氧胸廓无起伏。传统的处理方法是立即静脉注射琥珀胆碱。我们发现静脉注射丙泊酚一样有效，并且通常不需要再次气管插管。因为再次插管必然会再次拨管，而再次拨管又可能导致喉痉挛。我们曾经有上呼吸道激惹的小儿，术后由于喉痉挛反复插管拔管4次。最后在七氟烷深麻醉下，没有呼吸就把气管导管拔出，总算没有发生喉痉挛。国外有人采用在深麻醉下，先将气管导管拔出，换成喉罩，因为病人对后者的耐受更好，拔喉罩的刺激低于拔气管导管。

4.返流

气管拔管后返流并不少见。主要发生在麻醉诱导时，消化道进气过多以及患儿由于消化系统外科疾患术前就有呕吐症状者。为了防止气管拔管后返流，我们对于麻醉诱导后腹胀比较明显者，经鼻下一吸痰管轻轻吸出胃中的气体。对返流高危的病儿，最好侧卧拔管，并且等待清醒后再拔管。拔管时，如果返流发生，应立即抬高患儿的肩部，使患儿处于头低位，并立即口腔吸引。怀疑有误吸者，不要面罩通气，立即气管插管并吸引。在外科手术期间，患儿常常被束缚在手术床上，拔管前一定要解除束缚，避免上述情况发生时，没有办法抬高患儿的肩部。

5.呼吸抑制

小儿拔管后呼吸抑制可能由于各种各样的原因所致，其中较常见的原因是残留阿片类药物的作用和肌肉松弛剂的残留作用。越是小婴儿，术中使用这两种药物越容易发生。越是短小手术，由于麻醉诱导用药较多，手术结束后这些药物的残余作用也越明显。在一些西方国家，小儿使用肌肉松弛剂后，拔管前通通都要使用肌松拮抗剂。我的经验是：小婴儿使用芬太尼的剂量不要过高，而辅以瑞芬太尼短效阿片类药物。许多外科小手术对肌肉松弛几乎没有要求，就不一定要使用肌肉松弛剂。况且，瑞芬太尼使用后患儿基本没有自主呼吸，不影响机械通气。由于存在麻醉恢复期呼吸抑制问题，我们主张所有的小儿都要在术后恢复室观察一定时间，安全后才回家或者病房。