2019湖南医疗卫生招聘-麻醉学备考考点——重要脏器系统功能的评估-心血管系统（2）

 重要脏器系统功能的评估-心血管系统

2.心血管病病人的麻醉耐受力的评估

(1)高血压

首先明确是原发性还是继发性高血压，谨慎是否为未诊断的嗜铬细胞瘤。高血压病人的麻醉安危，取决于是否并存继发性重要脏器(心、脑、肾)损害及其程度。单纯高血压，不合并冠状动脉病变、心力衰竭或肾功能减退等，在充分的术前准备和恰当的麻醉处理前提下，麻醉耐受良好。术前准备的重点是抗高血压治疗。

(2)心脏病

其麻醉危险在于围术期发作心肌梗塞。麻醉前应该明确：

①是否存在心绞痛及其严重程度;

②是否发生过心肌梗塞，最近发作时间。心肌梗塞后6个月手术再梗率高，且预后甚差，因此择期手术易在急性心梗发作后6个月后。

③目前的心脏功能代偿状况如何。

(3)先天性心脏病

①房缺或室缺

心功能Ⅰ、Ⅱ级，既往无心力衰竭史，接受一般手术，无特殊危险;如伴有肺动脉高压，死亡率增加，应推迟手术或暂缓。

②肺动脉瓣狭窄

轻度者不是手术禁忌证，重度者易发作急性右心衰竭，禁忌择期手术。

③法氏四联症麻醉后易引起心排血量骤减和严重低氧血症，择期手术危险性极大。

(4)心律失常

其临床意义在于引起心律失常的原因和对血流动力学的影响。对于无明显自觉症状，无严重血流动力学改变的单纯性心律失常，不增加麻醉风险，可不予特殊处理。而以下情况应高度重视：

①年龄>45岁，伴有心脑血管疾病或有糖尿病史者;

②心房颤动和心房扑动：术前心室率能控制在80次/分左右，不增加麻醉危险;心室率>100次/分或<60次/分，提示有严重心脏病变或其他原因(如甲亢)，则麻醉危险性显著增加;

③房性早搏或室性早搏：偶发者多属功能性，一般无需特殊处理;频发(>5次/分)或呈二联律或三联律或成对出现、系多源性或呈“R on T”，容易演变为室性心动过速或心室颤动，术前必须给与治疗，择期手术宜推迟;

④Ⅱ度以上房室传导阻滞或慢性双束支阻滞(右束支伴左前或后半束支传导阻滞)，有发展为完全性心脏传导阻滞而猝死的可能，术前需做好心脏起搏器准备;

⑤预激综合症：可发作室上性心动过速，一般只要做到防止交感神经兴奋和血管活性物质释放即可，但对于持续而原因不明者，应引起重视，往往是心肌病变的唯一症状，麻醉危险性极高，择期手术必须推迟;

⑥窦性心律失常：宜分辨其原因而决定是否需要出理，如为病态窦房结所致，宜做好应用异丙肾上腺素和心脏起搏的准备;

⑦无论何种心律失常，发作时伴有头晕、头痛、黑蒙以及血流动力学改变，或与心绞痛发作有关者，意味着麻醉风险性增加，应做好充分准备。

(5)心脏瓣膜病：其麻醉危险性主要取决于病变的性质及其心功能损害的程度，麻醉前应识别是以狭窄为主，还是以关闭不全为主或者两者兼有。

①以狭窄为主者病变发展较关闭不全者为迅速，重度主动脉瓣狭窄或二尖瓣狭窄极易并发严重心肌缺血、心律失常(房扑或房颤)和左心功能衰竭，也易并发心腔血栓形成和栓子脱落。因此麻醉危险性相当高，一般应禁忌施行择期手术。

②关闭不全者对麻醉和手术耐受力一般尚可，但易继发细菌性心内膜炎或缺血性心肌改变，而有猝死可能。