2019湖南医学招聘-临床医学备考考点——肝性脑病

二、病因和诱因

病因：由各型肝硬化引起，其中肝炎后性肝硬化最多见。重症肝炎、爆发性肝功能衰竭、原发性肝癌、严重胆道感染及妊娠期急性脂肪肝等肝病亦可导致肝性脑病。

诱因：常见的有：上消化道出血、高蛋白质饮食、大量排钾利尿和放腹水、感染、催眠镇静药和麻醉药、便秘、尿毒症、低血糖、外科手术等。

三、临床表现

因肝病的类型、肝细胞损害的程度、起病的急缓以及诱因的不同而有所差异。由于导致肝性脑病的基础疾病不同，其临床表现也比较复杂、多变，早期症状的变异性是本病的特点。但也有其共性的表现：即反映为神经精神症状及体征。既有原发肝脏基础疾病的表现，又有其特有的临床表现，一般表现为性格、行为、智能改变和意识障碍。

1.一期(前驱期)：轻度性格改变和行为异常，可有扑翼样震颤，脑电图多正常。

2.二期(昏迷前期)：以意识障碍、行为异常为主要表现。有明显的神经体征，如：腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性等，脑电图特异性异常。

3.三期(昏睡期)：以昏睡和精神错乱为主，肌张力增高，锥体束征阳性，脑电图特异性异常。

4.四期(昏迷期)：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷对疼痛等强刺激尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进，扑翼样震颤无法引出;深昏迷时各种反射消失，肌张力降低，瞳孔散大，可有阵发性惊厥、踝阵挛和过度换气。脑电图明显异常。

四、辅助检查

1.血氨：正常人空腹静脉血氨值为 40～70μg/dL，慢性肝性脑病，尤其是门体分流性脑病血氨多增高;急性肝性脑病血氨多正常。

2.脑电图：典型改变为脑电波节律变慢，出现每秒1～3次的δ波和每秒4～7次θ波。脑电图的特征性改变对肝性脑病的诊断和判断预后均有一定意义。

五、治疗要点

1.去除病因和诱因，避免诱发和加重肝性脑病。

2.减少肠道内毒物的生成和吸收，包括：禁食蛋白食物;灌肠或导泻：用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，或33%硫酸镁导泻清洁肠道，对急性门体分流性脑病昏迷病人，以66.7%乳果糖500mL灌肠作为更好的选择;抑制肠道细菌的生长。

3.促进有毒物质的代谢与清除，纠正氨基酸失衡，包括：使用降氨药物，如谷氨酸钾、谷氨酸钠、精氨酸，可以促进尿素合成以降低血氨;口服或静脉输注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，维持正氮平衡。

4.对症治疗：主要有纠正水、电解质和酸碱平衡失调，肝硬化腹腔积液病人的入液量应加控制，防止稀释性低钠、及时纠正缺钾和碱中毒，及时补充氯化钾或静滴精氨酸溶液;保护脑细胞功能;保持呼吸道通畅;防治脑水肿、出血与休克;进行腹膜透析或血液透析等。

六、护理措施

1.饮食护理：以碳水化合物为主要食物，应含有丰富的维生素，但不宜用维生素B6;给予支链氨基酸为主的植物蛋白(如豆制品)，不用动物蛋白，昏迷时禁用蛋白质，病情好转或清醒后可逐步增加蛋白质饮食20g/d，以后每隔3～5天增加10g，但短期内不能超过40～50g/d;脂肪应尽量少食用，因其可延缓胃的排空;显著腹水者钠量应限制在3～5g，入水量一般为前日尿量加1000mL。

2.避免诱因

1.禁止大量输液，避免快速利尿和大量放腹水。

2.防止感染发生、保护脑细胞。

3.减少肠道内毒物的生成和吸收，包括：禁食蛋白食物;灌肠或导泻用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，或33%硫酸镁导泻清洁肠道，对急性门体分流性脑病昏迷病人以66.7%乳果糖500mL灌肠作为更好的选择;抑制肠道细菌的生长。

4.避免使用镇静、安眠药、麻醉剂等药物。

3.用药护理

(1)应用谷氨酸钠或谷氨酸钾时应注意病人的尿量、腹腔积液和水肿情况;有明显腹腔积液、水肿者慎用谷氨酸钠，对于肾功能不全，尿少者慎用谷氨酸钾。

(2)精氨酸呈酸性，不含K⁺，Na⁺，适用于血pH偏高及腹水的病人，对伴酸中毒者不宜使用;用药中应注意滴速不宜过快，以免引起流涎、面色潮红与呕吐等反应;

(3)用苯甲酸钠时，应注意观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等不良反应。

(4)应用新霉素的病人应做好听力和肾功能的监测，且不宜长期用药，以免发生听神经及肾损害。